广州市医疗保险服务管理局二一五月.ppt

广州市医疗保险服务管理局 二○一○年五月 主要内容 参保缴费 居民医保卡 就医须知及待遇标准 异地就医 零星报销 一、 参保缴费 （一）参保人员范围 （二）参保登记及变更 （三）参保缴费 （一）参保人员范围 在本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区，以及广州大学城校区）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，中等职业技术学校、技工学校接受全日制教育的学生，且未享受机关事业单位家属统筹医疗保障，以下简称“大中专学生”。 （二）参保登记及变更 （三）缴费标准 二、 居民医保卡 “广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。 （一）领取居民医保卡 （二）居民医保卡的使用 （一）领居民医保卡 （二）居民医保卡的使用 就医凭证 参保人到定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡。 --在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担; --急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办示证手续。 --居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。 --参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的计生证原件及复印件。 参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门急诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金（以下简称“基金”）支付参保人员在保险年度内因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查医疗费用及生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。 （一）享受医疗保险待遇的起始时间 （三）居民医疗保险基金不予支付的情形 （四）享受待遇 1.普通门急诊 2.指定慢性病 　 基金及个人支付比例如下： 3.门诊特定项目 　 　 　 请注意： 未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。 家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。 待遇支付 门诊特定项目基本医疗费用共付段支付标准与住院待遇一致，但家庭病床共付段支付标准按一级定点医疗机构住院的支付比例确定。 4.住院 参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、结算。 基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标准如下： 自费费用 先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用） 起付标准以下费用 共付段自付费用 居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用 连续两年参保缴费的某在校学生二级医院住院 住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。 住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。 出院后只要病情需要，符合入院标准就可入院治疗。 符合计划生育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，居民医疗保险基金按50％的标准支付，基金支付限额为每孕次720元/人。 符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。 待遇追溯 四、异地就医范围 　 五、零星报销 　 　 　 温馨提示 共付段基金及个人支付比例 30﹪ 70﹪ 35﹪ 65﹪ 三级 20﹪ 80﹪ 25﹪ 75﹪ 二级 10﹪ 90﹪ 15﹪ 85﹪ 一级 个人 基金 个人 基金 连续两年或以上参保 首次参保或重新参保 定点医疗机构等级 住院医疗费用中，个人应负担的费用： 年度累计最高支付限额 参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社保年度内基金累计支付的最高