抗菌药物的合理应用及管理.ppt

* 陈民均教授指出，目前为了保证对铜绿假单胞菌治疗的有效性，建议临床使用联合用药，即使用碳青霉烯类抗菌素如亚胺培南或头孢类抗菌素，也需另外加用一个氨基糖甙类或喹喏酮类抗菌素，可提高疗效。 陈民均教授在实验中发现，亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7％，与喹喏酮联用，耐药率可降至10％。 因此，对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案，即联合用药。 * 对不动杆菌的药物敏感性研究显示，许多抗菌素对其均产生不同程度的耐药，且普遍敏感率降低，值得我们欣慰的是，亚胺培南在连续7年的研究中始终显示了较高的敏感率，目前仍保持在95％以上。所以一旦出现不动杆菌引起的感染，亚胺培南一定是首选药物。 * 在血液中常见的革兰氏阴性致病菌有： 大肠埃希菌，占到32％；肺炎克雷伯菌，占13％；铜绿假单胞菌，占11％。 * 在泌尿系统，大肠埃希菌占到51％，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌各自占9％。 弗劳地枸橼酸杆菌经年耐药率变化 耐药率％ 肠 杆 菌 科 的 耐 药 性 主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶 肺炎克雷伯菌.大肠杆菌 ESBLs Bush I 型 酶 肠杆菌属.枸 橼 酸 杆 菌 Bush I 型酶 ESBLs 铜绿假单胞菌46.90% 不动杆菌属31.00% 嗜麦芽窄食单胞菌9.20% 黄杆菌属1.70% 洋葱伯克霍尔德菌1.50% 产碱杆菌属1.70% 非发酵糖G-致病菌 7年抗菌素对非发酵糖细菌的敏感率 敏感率％ 2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性 中介加耐药率％ 对铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药 亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％ 亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％ 『1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁』 中华医学杂志 2003，83，5；385－340 常用抗菌素对不动杆菌属敏感性比较 敏感菌的比例% 1994-2001间411株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势 血液中常见G-致病菌 泌尿系常见G-致病菌 六. 中枢神经系统感染中的抗菌药物选择 1. 病原菌 根据病人的年龄及入侵途径进行推测。 选用杀菌药; 易透过血脑屏障; 鞘内给药; 疗程: 流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周; 结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月 。 目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。 2. 抗菌药物的选择 抗菌药物在血脑屏障的通透性 * * * * 在7年间，主要抗菌素耐药的变化情况中，我们看到： 黄色曲线是亚胺培南，敏感率最高，而且在7年间几乎没有大的改变，一直保持在90%左右。 红色为头孢他啶，1994年敏感率较高，但近年已有较大降低。 头孢哌酮加舒巴坦在96年开始应用时与亚胺培南相似，但在短短5年时间，其敏感程度降到与头孢他啶相似，下降很快。 耐药发展较慢的除亚胺培南外我们看到还有阿米卡星，但美中不足的是其敏感率较低，只有75%左右。 * 对于抗革兰氏阴性菌的药物，2001年耐药研究显示，总体耐药率最低的是亚胺培南，只有14％，另外头孢他啶、头孢哌酮加舒巴坦、哌拉西林加克拉维酸、阿米卡星这几个药物的耐药率在25％～30％之间，耐药严重程度是亚胺培南的二倍左右，其他如头孢噻肟、头孢曲松等，耐药率在50％左右，非常严重。 * 对临床常见致病菌从1994年到2001年的7年统计中，医院由94年的4家发展到01年的14家，94年监测的总菌株数为554株，到2001年监测的总菌株增加到1949株。其中发现，铜绿假单胞菌各年累计检出率最高，共2088株，其次是大肠埃希菌，1869株；第三是肺炎克雷伯，第四是不动杆菌，第五是肠杆菌属，1116株。其他相对少一些。 * 下面我们来看一下主要致病菌的耐药情况： 大肠埃希菌是泌尿系统、血液系统等的最主要致病菌，2001年耐药率监测结果显示：亚胺培南耐药率加中介率（对细菌中等敏感）最低，不到1％，而其次的头孢他啶、哌拉西林加三唑巴坦、阿米卡星等，在15％以上，头孢哌酮加舒巴坦接近30％，头孢匹肟等其他抗菌素在30～80％之间，非常高。因此，在主要由大肠埃希菌引起泌尿和血液系统感染中，亚胺培南的抗菌活性最强。 * 而对于大肠埃希菌7年研究也告诉我们，在7年间，头孢哌酮加舒巴坦、阿米卡星、头孢他啶的耐药情况有一定变化，但还算平稳，但以环丙沙星为代表的喹喏酮类耐药发展很快，亚胺培南始终保持耐药率最低且最稳定。 * 对于呼吸、血液、泌尿等系统都常见的肺炎克雷伯菌2001年耐药监测结果显示，亚胺培南耐药率0％,中介率0%，另外头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林加三唑巴坦、头孢哌酮加舒巴坦、阿米卡星等耐药率在10%以上，耐药加中介在15％以上，其他药物更