“医疗质量万里行”活动检查表0929.docVIP

PAGE 18 PAGE 4 内 部 资 料 内 部 资 料 请 勿 外传 2010年“医疗质量万里行”活动 督导检查表 卫生部医政司 二〇一〇年十月 2010年“医疗质量万里行”活动检查表 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开，保证医疗服务的安全性和有效性（300分） 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.1 核心制度知晓情况（20分）：了解外科、内科系统各两个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全每人扣1分。 1.2 首诊负责制（10分） 1.2.1 1.2.2 了解转科、转院的流程，检查转科、转院过程中，上级医师 1.3三级医师查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各两个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1 份；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现一次扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9三月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，缺一级医师参加每病房扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每病房扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每病房扣1分。 1.5 危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、核医学科、超声等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。 1.6 会诊制度（10分）：抽查内、外、妇急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各3份运行病例中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每例扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病例摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分/份。 1.7术前讨论制度（10分）：查看手术科室中等难度以上手术的运行病例4份：中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，扣1分/份；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性的；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每例扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.8死亡病例讨论制度（10分）： 1.8 1.8.2 查看2个病房的死亡病例讨论本：讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级 1.9交接班制度（10分）：参加1个病房的早交班；查看内、外科系统各2病房的交接班本。早交班无上级医师参加的，扣2分/科；夜班有处置，但病历中未记录的，扣1分/科；晨交接班内容简单、重点不突出的，扣1分/科；医护交班内容不符的，扣1分/科；无交接班本的，扣2分/科；交接班记录项目填写不全的，扣1分/科。 2.落实病人安全目标。（100分） 2.1 制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）：有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣5分； 2.2 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）：建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（有文件出示，是多部门共同协作制定，要求明确，做到同一个项目同一要求标准）；能够使用两种确认病人身份的方法；有创诊疗