10张霞医院感染管理.ppt

等级评审与医院感染管理 医院感染管理科 张 霞 提 纲 一、有关医院感染的标准 二、评价方法 三、迎评准备工作 一、有关医院感染的标准 直接标准 第三章：手卫生； 内容共计2大项，2小节，其中C5条，B3条，A2条 第四章：二十、医院感染管理与持续改进 内容共计10大项（其中2项重点），20小节，130条，其中C70条，B36条，A27条 一、有关医院感染的标准 间接标准 重点科室：ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科等涉及到院感的条款若干 普通科室 行政后勤科室 三、迎评准备工作 思想准备 资料准备 工作准备 …… （一）思想准备 （二）资料准备 部门资料准备 科室资料准备 准备资料的形式 文字 图表 照片 录像 科室资料准备 1、《医院感染管理记录本》 2、各种签名（医疗废弃物、消毒灭菌登记） 3、培训学习记录本 部门资料准备 制度、职责、流程、方案 质量检查内容 监测内容（病例监测、目标性监测资料、环境卫生学监测） 医院感染爆发 各种会议内容 培训内容 考核内容 …… 4.20.1.1 准备资料应注意的几个问题 1、提前着手：制度、职责、预案、流程等提前完善。 2、体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本 3、资料准备有针对性，如：多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等 4、针对下发的各种规范等，要整理成适合自己的规范 5、各种材料要院科两级均有，不能相互代替。 6、质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。（如标准4．20．1．2 C2．“院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。” 7、资料分析有针对性、深入，图表等多种形式。 8、留有原始底稿，体现可追溯性。 (三)工作准备 份内、份外？ 抗生素管理 传染病管理 细菌耐药监测 重点? 难点? 手卫生 多重耐药菌管理 重点部位、重点环节的管理 各种监测 数据采集 院感信息系统的建立 应知应会知识 …… 标准要求 手卫生：正确率、依从率、知晓率、培训人数 手卫生依从率: B 、C未做要求，A≥95% 洗手正确率 : C≥85%，B≥90% ,A≥95% 知晓率： 4．20．4．1 C3、医务人员手卫生知识知晓率100%。 正确率？ 2011年3-10月手卫生依从率趋势图 2011年3-10月手卫生正确率趋势图 数据问题 第七章 日常统计学评价 第六节 医院感染控制质量监测指标 （一）呼吸机相关肺炎发病率（‰） 对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。 （二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） （三）血管导管相关血流感染率（‰） （四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（％） 对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。 数据问题 标准4．20．3．2：C 3、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪 数据问题 标准4．20．6．2：C 2．各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 * 参与人员 检查内容 管理组 质量组 护理组 追踪组 …… 二、 检查方法 重视 协作 契机 院感 日常工作 消毒 隔离 防护 培训 抗菌药物、 多重耐药菌 监测 份内、份外？ 重点、难点？ 有标准 有记录 有总结 有反馈 有改进 *