二级医院评审培训.ppt

二级医院评审培训 陈远宏 评审组工作安排 科室迎检准备 评审方法 运用质量工具进行检查 评审组工作安排 人员构成 综合管理组：3人 医疗药事组：3人 护理院感组：3人 评审前1天 评审前准备会（19:30-20:30） 评审工作组抵达目的地，领队或总联络员接洽当地卫生行政主管部门负责人，安排住地 在住地会场召开评审前预备会，进行总体安排 评审专家小组工作例会（20:30-22:30) 评审第1天 8:30-9:30 院长汇报会 地点：医院会议室 参加人员：评审工作组全体人员，当地卫生行政主管部门领导，医院领导、职能科室负责人以及接待组人员等 主持：评审工作组领队 1、介绍当地卫生行政主管部门领导、医院领导和评审工作组成员，宣布评审工作安排、注意事项、纪律要求 2、医院院长做《医院自评与持续改进工作报告》 3、医院联络员介绍资料查阅、访谈以及会议场所的安排，介绍医院方与各评审专家小组对接的联络员 09:30-12:00 现场检查 12:00-13:00 午餐 14:00-18:00 现场检查 18:00-19:30 晚餐 19:30-21:00 评审专家小组工作例会（住地会议室） 21:30-22:30 评审专家小组沟通会（住地会议室） 评审第2天 8:30-8:50 每日晨报 地点：医院会议室 参加人员：评审工作组全体人员，医院领导、职能科室负责人、医院内审员以及前一天检查到的科室负责人 主持：评审工作组总联络员 由各评审专家小组组长简要通报前一天检查情况和当天评审工作计划，主要是反馈发现的问题。 医院对通报有异议的，现场不解答，但允许医院总联络员向评审工作组总联络员提交书面情况说明和材料，评审组将安排适当时间与院方讨论交流 08:50-12:00现场检查 12:00-13:00午餐并评审组沟通会 14:00-18:00现场检查 18:00-19:30晚餐 19:30-21:30评审专家小组工作例会（住地会议室） 21:30-22:30评审专家小组沟通会（住地会议室） 评审第3天 8:30-9:30 现场检查反馈会（医院会议室） 9:30 返程或者去往下一家医院 科室迎检准备 负责本科评审工作的实施、督导检查，资料整理汇总（按评审标准准备资料），科室必备的资料准备 本院开展的每项诊疗技术（技术项目） 至少准备5份病历 科室管理小组和质量安全管理小组记录 值班表的整理 医疗文书的签名 科室迎检准备 交接班本、疑难和死亡病例讨论本的记录（严格按管理要求） 教育培训、三基三严资料 科室有关数据统计分析 科室反馈整改的资料（要做到有反馈、有分析{数据}、整改及落实、取得的效果{数据或案例}） 评审方法 现场查看，个案追踪 查阅资料 现场访谈、抽查考核 现场提问注意点 回答提问人员的确认 理清提问问题的类型（“三基三严”、消防知识、专业知识、岗位职责，制度、核心制度等各种提问） 掌握提问的内容、要点 回答切题、简练 三思后回答，答题要诚实 注意回答时的态度和语气 运用质量工具进行检查 质量追踪法检查 手术医师 手术医师的能力评价与再授权机制 患者病情评估与术前讨论制度 患者手术前履行知情同意 手术预防性抗菌药物临床应用的制度 质量追踪法检查 制定患者术后医疗、护理、其他服务计划（术后康复、或在手术后放化疗） 手术后并发症的风险评估及预防措施到位 医院对手术科室有明确的质量和安全指标★ 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★ 手术部位预防感染措施 质量安全分析会 检查次日早上9:00提出命题，下午16:00提交分析结果 现场评审的必备环节 正确认识选题 主动分析不足 展示质量分析思维和能力 PDCA循环 PDCA的七种工具 PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用下列各组管理技术和方法。 检查表 鱼骨图（因果图） 控制表 排列图 散布图 直方图 分层法 PDCA七种工具适用的不同阶段 谢 谢！ 排列图（Pareto） 是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折线所组成的图。排列图又称帕累托（柏拉）图。 如下图：窗口标识、标本条码化和医患沟通三方面占影响满意度所有因素的82.2%，根据80/20法则，主要制定针对这三方面的对策措施。 排列图（Pareto）