松江区科技创新载体.doc

松江区科技创新载体 验收申请表 申请单位 （盖章） 认定级别 □区级 □市级 □国家级 认定类型 □创业苗圃 □众创空间 □孵化器 □综合型 □专业型（专业方向） 松江区科学技术委员会制 一、企业基本信息表 运营主体名称 创新载体名称 法人代表 联系手机 联 系 人 联系手机 单位地址 邮 编 固定电话 传 真 专业方向（如互联网、新材料、生物医药、移动医疗等） 基地地址 基地面积(m2) 管理人员 人数 其中大专以上人数 其中专业背景人数 上年度 营业收入 上年度 利润 上年度 税收 二、考核指标对照表 考 核 指 标 对 照 表 计划情况 完成情况 执行期 投资总额 万元 万元 新引入企业（项目）数 家 家 毕业企业数 家 家 举办活动数 次 次 获投资项目数 个 个 获投资金额数 万元 万元 其他 单位意见： 日期： 单位（盖章） 所在镇、投资促进分中心意见： 日期： 单位（盖章） 三、创新载体管理人员情况 序号 姓名 部门 职务 学历 专业技术职称 工作年限 接受何种专业培训 培训部门 培训时间 · 四、创新载体服务管理制度目录 序号 制度目录 备 注 序号 入驻企业/项目名称 注册时间 注册资本（万元） 职工人数 办公面积（平方米） 经营范围 销售收入 （万元） 上缴税收（万元） 净利润 （万元） 知识 产权数 入驻时间 总计数 五、执行期内入驻创新载体企业/项目的基本情况 六、执行期内新入驻企业/项目的基本情况 序号 入驻企业/项目名称 注册时间 注册资本 （万元） 职工人数 办公面积（平方米） 经营范围 销售收入（万元） 净利润 （万元） 上缴税收（万元） 总计数 七、执行期内毕业企业/项目的基本情况 序号 毕业企业/项目名称 入驻时间 经营范围 营业收入 （万元） 净利润 （万元） 上缴税收 （万元） 毕业后 迁往何处 毕业理由 总计数 八、执行期内获投融资企业/项目的基本情况 序号 孵化企业/项目名称 投资机构 投资金额 （万元） 占股权比例 备 注 总计数 九、执行期内创新载体内入驻企业/项目提供服务的基本情况 序号 服务内容 时间 地点 参加企业/项目数量 备注 十、创新载体工作总结 十一、承诺书 本单位承诺，填写材料内容可靠，数据真实。申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿承担一切相应后果。 法定代表人（授权人）签