低钾与恶性室性心律失常.doc

PAGE PAGE 1 低钾血症与恶性室性心律失常 陈琪 中国人民解放军总医院（100853） 低钾血症是诱发恶性室性心律失常的重要原因之一[1]，尤其是器质性心脏病（如心肌病、心力衰竭）或原发性心电疾病（如Brugada综合征、LQTS）等心室复极储备（repolarization reserve）降低的情况下，低钾血症使患者更容易发生恶性室性心律失常[2]。低血钾主要影响细胞膜上的多种钾通道电流和钙通道电流，进而影响心室肌细胞的动作电位及电生理特性，使恶性室性心律失常的可诱发性显著增加。临床疾病的治疗过程中应注意维持钾离子的平衡，而对于部分先天性LQTS患者，适当补钾可在一定程度上预防恶性室性心律失常的发生[3]。 参与心室肌细胞电活动的钾电流 1．参与形成静息电位 正常情况下，细胞膜上的Na+-K+泵（Na+-K+-ATP酶）将细胞外的钾离子主动转运至细胞内，维持细胞内外高达35～40:1的钾浓度梯度，而且安静状态下细胞膜对钾离子具有通透性，钾离子顺浓度梯度流向细胞外，当钾外流与阻碍钾外流的力量相等，达到钾平衡电位时，膜内外的电位差即为静息电位。内向整流钾电流（IK1）是形成静息电位的主要电流。 2．参与形成动作电位复极 细胞内钾离子通过心肌细胞膜上不同种类的钾通道外流，形成了心室肌细胞动作电位复极的主要电流，Ito（瞬时外向钾电流）参与1相复极，IKr（快速激活延迟整流钾电流）、IKs（缓慢激活延迟整流钾电流）主要参与2、3相复极，IK1主要参与3、4相复极。钾通道的功能状态是影响钾外流的主要因素，决定了细胞动作电位复极的特性。某些疾病，如原发性心电疾病、器质性心脏病及继发性长QT间期等，可通过抑制钾通道功能，使钾外流减小，心室复极储备能力降低，为室性心律失常的发生提供离子基础。 3．心室复极储备 1998年，Roden等[4, 5]提出心室复极储备降低是发生室性心律失常的重要原因之一。正常情况下，心室多种复极离子流形成强大的复极储备，当某一种钾电流减小使APD延长时，其他钾电流代偿性增强，以防止APD过度延长。然而当疾病引起心室电重构或应用多种钾通道阻断剂时，心室复极储备显著降低，此时如再出现其他使钾外流减小（如低血钾）或内向电流增加的情况，则APD显著延长。有研究表明，Iks是发挥复极储备的主要电流，在Ikr减小（APD轻度延长）时，Iks显著增强，起到保护APD不过度延长的作用[6, 7]。Xiao等[8]分离犬心室肌细胞，应用Ikr阻断剂doftilide（保持IK1，ICa-L，Ito，late INa等不变）后，IKs电流密度增加的同时，细胞膜IKs通道蛋白表达增加，为心室复极储备的形成提供了分子水平的依据。 低钾血症诱发恶性室性心律失常的机制 血清钾浓度低于3.5mmol/L称低钾血症，低血钾主要通过影响各种钾电流及钙电流（内向电流复极）等，影响心肌细胞电活动，包括静息电位与动作电位的除极和复极过程，从而改变心室肌细胞的电生理特性，成为诱发恶性室性心律失常的重要原因。 1．低血钾对静息电位的影响 低血钾早期，心肌细胞膜IK1通道对钾离子的电导减小，IK1外流减小，使静息膜电位负值增大，静息电位与阈电位之间的距离增大，心肌细胞的兴奋性降低[9]。心肌细胞的传导性轻度降低，可能形成传导阻滞，为折返的形成提供基础。 2．心肌细胞的自律性增强 低血钾使静息膜电位负值增大，心室肌细胞的舒张期自动化除极速率增加，使自律性增加，容易出现心律失常[10]。 3．心室复极异常 （1）低血钾时容易发生早后除极（EAD）：①低血钾，心肌细胞膜Ito、IKr及IK1通道的钾电导降低，细胞内钾外流减小[9, 11, 12]，使APD延长。APD延长，则2相平台期延长，经L型钙通道（LCCTs）进入细胞内的钙离子增多，使APD进一步延长[]；②低血钾抑制Na+-K+交换，使细胞内Na+增加，进而Na+-Ca2+交换增强，使Ca2+内流增多[]。上述两种原因使低血钾时容易引起EAD，通过触发机制引起室性心律失常。 （2）低血钾时引起心室复极顺序异常：由于上述离子通道在心内外膜的分布不同，低血钾时心内外膜APD 延长的程度不同，从而使心室发生改变。Killeen等[]应用低钾溶液灌流的大鼠心脏研究发现，低血钾使心内膜和外膜的APD均延长，心外膜延长程度超过心内膜，而使ΔAPD减小， （1）钙内流增加：心室复极时程延长时，发Tdp[2]。观察L型钙通道阻断剂Nifedipine和calmodulin kinase II型阻断剂KN-93对心内外膜APD的影响及室性早搏刺激诱发Tdp的情况。 （2），。 而IKs外流增强，作为复极储备对抗前述钾电流减小。但一些病理情况下，心室复极钾电流已经有降低，复极储备减小，APD轻度延长，此时再