俅仓匆蹈静频诹病理妊娠 第二节 异位妊娠.doc

第二节异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。根据受精卯种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等（图6-1），其中以输卵管妊娠最常见（占90％～95％）。此外，子宫残角妊娠由于其临床表现与异位妊娠类似，附医|学教育网搜集整理于本章内简述。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1％。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。 　　图6-1各种异位妊娠的发病部位1.输卵管壶腹部妊娠2输卵管峡部妊娠3.输卵管伞部妊娠4输卵管问质部妊娠5腹腔妊娠6.阔韧带妊娠7.卵巢妊娠8.宫颈妊娠一、输卵管妊娠输卵管妊娠多发生在壶腹部（75％～80％），其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见。 　　病因 确切病因尚未明了，可能与以下因素有关。 　　1.输卵管异常慢性输卵管炎可致管腔皱褶粘连、管腔部分堵塞；阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症可致输卵管周围粘连、输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管腔狭窄或部分堵塞或蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或腔狭窄或部分堵塞；输gp管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重新粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通，均可延迟或阻止受精卵进人宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外，输卵管发育不良时，输卵管细长且屈曲，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏，可影响受精卵的正常运行；输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。 　　2.受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，经宫腔进入对侧输卵管后种植（受精卵内游走3；或游走于腹腔内，被对侧输卵管拾捡（受精卵外游走），由于游走时间较长，受精卵发育增大，故种植在对侧输卵管而成输卵管妊娠。 　　3.避孕失败最近国内对近20000名使用IUD妇女进行的流行病学调查表明，使用IUD并不增加输卵管妊娠的发生率。但IUD避孕失败而受孕时，发生输卵管妊娠机会较大。使用低剂量纯孕激素避孕药时，可使输卵管蠕动异常，若排卵未被抑制，可发生输卵管妊娠；使用含有jE剂量雌激素的事后避孕片避孕失败而受孕者，约10％为输卵管妊娠。 　　4.其它施行辅助生育技术后输卵管妊娠的发生率约为5％。内分泌异常、精神紧张也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。 　　病理 　　1.受精卵着床在输卵管内的发育特点受精卵在输卵管壶腹部种植最多，其次为峡部、伞部及间质部。受精卵着床后，输卵管壁出现蜕膜反应，但由于输卵管管腔狭小，管壁较薄，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管妊娠流产；输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流入绒毛问；同时，输卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。 2.输卵管妊娠的结局 （1）输卵管妊娠流产（tubal abortion）：多发生在妊娠8～12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长。出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉入管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；如囊胚剥离不完整，部分组织滞留管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹而形成医|学教育网搜集整理盆腔积血，甚至流向腹腔。 　　（2）输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）：指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂，妊娠产物流入腹腔，也可破入阔韧带而形成阔韧带妊娠。 　　输卵管峡部妊娠多在妊娠6周左右破裂。而间质部妊娠（图6-3）时，由于间质部外围子宫角肌层较厚，血供丰富，妊娠往往持续到3～4个月才发生破裂。输卵管妊娠破裂可致短期内大量出血，形成盆腔或腹腔积血，患者出现肛门坠胀、剧烈腹痛、休克、晕厥等临床症状。（图6 4） 　　图6-3输卵管间质部妊娠 图6-4输卵管妊娠破裂 （3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚掉人腹腔多已死亡。偶有存活者，可重新种植于腹腔内脏器而继续生长，形成继发性腹腔妊娠。 输卵管流产或破裂后，如出血逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿。经过一段时间，血肿与周围组织粘连并发生机化，临床称为陈旧性宫外孕. （4）持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）近年来，对输卵管妊娠行保守性手术的机会增多，若术中未完全清除胚囊，或残留有存活的滋养细胞而继续生长，致术后b3 HCG不降或反而上升，称为持续性异位妊娠。诊断靠术后D-