护理计划的书写.pptVIP

护理病历书写—如何书写护理计划 书写护理病历的意义 责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结 临床教学、科研工作不可缺少的重要资料 （三级综合医院评审对抽检科室有要求；2013年起南华 大学毕业生考核：整体护理考核内容占 30%） 衡量医院护理质量的重要标志 相关的考评办法（摘要） 1、抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。 2、查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。 案例分析 蒋先生，50岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。 查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy(+),腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6℃，脉搏122次/分，呼吸26次/分,血压82/60mmHg。 实验室检查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 总胆红素31umol/L ，直接胆红素25.0umol/L 。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。 提 问 1、该病人目前的主要护理诊断/问题？ 2、目前应采