成都市东区医院手术室质量管理标准及措施(2015年修订版).docVIP

成都市东区医院 手术室质量管理标准及措施 依据国家卫计委《医院手术室管理规范》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关条款精神，制定此标准与措施。 管理标准： 严格执行围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术医师能力评价与再授权制度与程序、手术部位识别标识制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度，手术室术前准备制度、麻醉安全管理制度、麻醉术前、术后访视制度、麻醉和第一类精神药品使用告知制度、手术室物品清点制度、手术室病理标本管理制度、急症手术管理制度、重大、急诊手术报告审批制度与程序、急诊手术绿色通道保障措施及协调机制、术后（15天内）非预期再手术上报及监测制度、手术室管理制度、手术室标本管理制度、手术室接送患者制度、手术患者访视制度、手术室外来器械管理制度、手术室医院感染控制制度、手术切口部位医院感染的预防与控制制度、围手术期预防用抗菌药物管理等相关制度。 安全管理措施： 术前访视制度 为避免接错病人、手术部位错误、患者紧张，制定术前访视制度。术前一天医护人员凭手术通知单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、主要诊断、手术名称、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术时间。了解患者基本情况如生命体征，各项生化指标检测结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病等，有无手术史及药物过敏史。进病房衣帽整洁，态度热情亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第2天输液做准备。与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免使用专业术语。观察患者肢体、姿态，告诉患者手术的必要性和术中必须承受的痛苦和风险，使患者有良好的心理应对，放松心情坦然面对手术，同时建议家属给予患者关怀与支持，树立战胜疾病的信心。进入手术室后再次核对病人科室、床号、姓名、主要诊断、手术名称、手术部位、手术方式、麻醉方式等项目，查看患者腕带，项项核对无误。轻握患者手部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误，还减轻患者紧张度，顺利完成手术。 接送病人签字制度 为避免术中用物、器械不足和质量不良造成意外，护士接病人时将病历、X线片、CT片等病历资料带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手术流程，把错误事故降到最低。 严格执行查对制度 为避免遗留物品于患者体腔，术前、术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在《手术器械物品清点单》上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性和完好性。 预防切口感染的一系列制度 为避免无菌操作不严格造成切口感染，严格执行操作流程，检查手术室灭菌手术包灭菌等。无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是否松动、潮湿、破损、效期等，及时重新灭菌。外用药和静脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更换。手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如有物品怀疑被污染均不得再用，如无菌敷料被无菌液，酒精、血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。 密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过敏措施。 扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，避免扎止血带时间过久造成四肢缺血坏死，甚至肢体坏死，扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，缓慢松开，至少10min后方可再扎。 标本登记，为避免标本丢失或损坏，一般病理标本，术毕由巡回护士与器械护士共同核对床号、姓名、病历号与标本名称后，加入福尔马林浸没标本并双人签字确认无误后由专人送往解放军452医院病理科，按程序完成标本交接。 手术中严格落实医嘱制度，口头医嘱执行的流程，并及时补记相关医嘱，做到准确、真实、及时。 手术完成后，患者尚未苏醒且全身情况欠佳，高龄、合并肝脑心肾功能不全的，应送入复苏室严密监护生命体征，待生命体征平稳、意识清醒后再送回病房，完成交接。 护送病人回房时，各种管道和引流管应由负责人看管防止脱落，并在接送病人单上签字，查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤等带回，避免由此带来的不便。 二0一五年二月 修订 D4.2.1.2