医疗安全评估实施细则.doc

泸州市龙马潭区中医医院 患者安全目标实施方案考核细则 考核小组 组 长：王泽辉 副组长：陈明杰 宋守军 成 员：杨仕清 傅玉 林翠 张华容 杨虹 何天贵 刘梅 考核细则 项目 分值 内容 实施细则 考核方法及评分标准 责任 科室 ①提高医务人员对患者识别的准确性 严格执行三查七对制度 150 ? 分 操作前 识别 （40分） 各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。（20分） 1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分； 2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。 护理部 抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。（20分） 现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分。 护理部 介入等 高危诊 疗活动 前识别 （40分） 各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。（20分） 缺一项制度扣2分。 医务科 护理部 手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。??????????（20分） 检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。 医务科 护理部 关键流 程识别 （30分） 各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。????????? （10分） 1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 医务科 护理部 门诊部 各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。??????? （10分） 1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 医务科 护理部 ? 各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。??? （10分） 1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 医务科 护理部 提高对患者识别的准确性 ? 严格执行三查七对制度 ? 腕带标 识管理 （40分） 各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。??????（5分） 检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项扣1分。 护理部 腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等）。????? （5分） 检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一项不合格扣1分。 护理部 对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分） 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分； 2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 护理部 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。????? （10分） 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分； 2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 护理部 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。??????? ??????（10分） 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣10分； 2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣2分。 护理部 ②提高病房与门诊用药的安全性 150 ? 分 药品 管理 （40分） 医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。???????? （10分） 检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项扣2分。 医务科 药剂科 对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。??????? （8分） 1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方面，是否有严格的管理规范，缺一项扣1分；