重症感染1.ppt

重症感染的诊断及抗菌药物的选择 浙医一院ICU 苏群 Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care 病例 患者75岁，咳嗽咳痰2天。 入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110次/分，体温39℃，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧下，SpO2 92%。 概念 脓毒血症：机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应 体温 38℃ 或36℃ ；心率90次／min；呼吸频率 20次／min；白细胞计数12×109／L或4×109／L 严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变、肝肾功能障碍 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压 感染的诊断 易患因素 临床表现 实验室检查 细菌学检查 其它检查 易患因素 临床表现 多种多样，隐匿或明显，局限或全身 特异性感染的症状和体征 大多数的临床表现是非特异的 临床表现 全身性的症状和体征 发热是感染最常见的临床表现 畏寒、寒战、低血压、气急、呼吸困难、心动过速、恶心、呕吐、昏睡、兴奋、谵妄或昏迷、淤点、淤斑 部位特异性的症状和体征 中枢神经系统感染：头痛，癫痫发作，脑膜炎体征或局灶的神经症状 呼吸道感染：气急、咳嗽、咳痰、咯血，胸部听诊湿啰音、干啰音 腹腔感染：腹痛、腹肌张力高、恶心、呕吐、腹泻 实验室检查 常规的实验检查是非特异的 白细胞：非感染情况如术后早期、糖皮质激素使用、大量输血也会出现白细胞增多；而年老、脾亢、慢性骨髓病变患者，尽管有急性感染，白细胞数也可能是正常的 C-反应蛋白 血小板减少 血糖增高 血乳酸水平升高 肝功能障碍 细菌学检查 标本部位的选择应该在临床表现的指导下进行 频繁多部位取标本不仅会产生误导（标本污染或部位定植），也会造成经济浪费，对患者产生不利的风险 取自外周留置或中心静脉导管的标本易产生假阳性结果，因为导管易被细菌污染 诊断血管内导管相关性血行感染最好的方法是外周和导管内血标本的对比检测 洁尿标本和导尿管取得的尿液标本的阈值不同，前者为105个/ml，后者为103个/ml 抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C级) ，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗(1D级) 及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效的方法(1C) 其它检查 胸部 直立后前位和侧胸位X片 B超探测胸水 CT检查纵膈、肺和胸膜的病灶 如果有胸水行胸膜腔穿刺术 经胸廓和/或经食道的超声心动图 其它检查 中枢神经系统 腰穿 头颅或脊髓的CT或MRI检查 脑电图 腹部 直立位或侧卧位的平片 增强CT检查 肝胆系超声 肾脏超声 Duration of determinant hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical of survival in human septic shock 2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗生素治疗 1 h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9% 抗生素治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6% 抗菌药物 最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗菌药物，而且抗菌药物在感染组织具有良好的组织穿透力 从可能感染部位取得标本进行革兰氏染色 在培养结果出来以后更改抗菌药物治疗方案 抗菌药物的选择 抗菌药物耐药性评估 该患者身上曾分离到耐药菌株 以前有过抗菌药物治疗史 住院或住ICU时间较长 医院或ICU中正爆发耐药菌流行 来自疗养机构或其它医疗机构的患者 免疫性疾病或使用免疫抑制剂 ESBLs菌株感染治疗药物 碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度感染患者 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者 抗菌药物的选择 其它病症并存的情况 肾功能障碍 骨髓抑制 慢性或急性肝功能衰竭 已存在听力缺陷 怀孕 过敏史 其它 使用抗菌药物的一些建议 药物的相互作用 药物的副作用 应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度 危重病患者，静脉给药比肌肉注射或口服好 控制感染 清创 引流 去除异物 外科手术 抗菌药物 不同部位感染抗菌药物的选择 中枢神经系统 ----脑脓肿 通常是多