事業計画概要書【認知症対応型共同生活介護】-志木市.docVIP

様式第８－３号（３枚中の１枚目） 事業計画概要書【認知症対応型共同生活介護】 圏域名（　　　本町　　　圏域） 法人名 法人代表者名 法人所在地 設立年月日 既運営事業 事業所名（仮称） 建設予定地 （地　　番）志木市 （住宅表示）志木市 □住宅地及び住宅地と同程度の地域にあるか 共同生活住居数 　　　　　　　ユニット 利用定員 　　　　　　　　　　　人 □１ユニット５人以上９人以下 利用者負担 ＊１か月（３０日分）の費用を記入すること 家賃（月額） 　　　　 　　　円 共益費 円 敷金 □有（　　　　　　　　　　）円　　□無 食材料費 朝　食（　　　　　　）円　　昼　食（　　　　　　）円 夕　食（　　　　　　）円　　おやつ（　　　　　　）円 又は１日（　　　　　　）円 その他の費用と徴収方法 項　目 費用額 項　目 費用額 理美容代 円 円 修繕積立金 円 円 光熱水費 円 円 食費 円 円 その他（　　　　） 円 円 様式第８－３号（３枚中の２枚目） 従業者の職種?員数 管理者 計画作成担当者 介護専従者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 夜間体制 □専任　　　□兼務（兼務の施設　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □夜勤　（　　　　　　　）人　　□宿直　（　　　　　　　）人 代表者について 氏名　　　　　　　　　　　　　資格（　　　　　　　　　　　　　　　） 認知症介護の経験年数（　　　年　　　か月） 認知症介護に関する研修の受講歴 ?認知症介護サービス事業開設者研修　　　 　□受講済（　　 　年度）□未受講 管理者について 氏名　　　　　　　　　　　　　資格（　　　　　　　　　　　　　　　） 認知症介護の経験年数（　　　年　　　か月） 認知症介護に関する研修の受講歴 ?認知症介護実践研修（実践者研修）　　 　□受講済（　　 　年度）□未受講 ?認知症対応型サービス事業管理者研修 　 　 □受講済（　　 　年度）□未受講 計画作成担当者について 氏名　　　　　　　　　　　　　介護支援専門員の資格　□有　 □無 他の資格（　　　　　　　　　　　　　　　） 認知症介護の経験年数（　　　年　　　か月） 認知症介護に関する研修の受講歴 ?認知症介護実践研修（実践者研修）　　 □受講済（　　 　年度）□未受講 その他の職員 資格　介護福祉士（　　　　　人）　看護師（　　　　　人） 　　　その他（　　　　　　　　　　　　 ）（　　　　　人） 認知症高齢者のケアの経験年数（　　　　年　　　　か月） 認知症介護に関する研修の受講歴 ?認知症介護実践研修（実践者研修）　　 □受講済（　　 　年度）□未受講 様式第８－３号（３枚中の３枚目） 敷地概要 敷地面積 ㎡ 用途地域 建ぺい率 ％ 容積率 ％ 土地所有 権利形態 □ 事業所所有　 □ 買収予定 　□ 借地（予定含む） ＊借地(予定含む)の契約期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日 抵当権設定 □ あり 　　　　□ なし 建物概要 建物の状況 □新築　　□改修（改築）　　□改修なし　　□オーナー関与（　　　　） （新築の場合）　　　 着工日　　　　 年　　 　月予定 （新築以外の場合）　 竣工日　　 　　年　　　 月建築（築 　　年） 建築基準法に基づく建築確認の用途（　　　　　　　　　　　） □単独施設 □併設施設 　介護サービスの種類　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　その他　種類?運営法人名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 建物所有 権利形態 □ 事業所所有　 □ 買収予定 　□ 借家（予定含む） ＊借家(予定含む)の契約期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日 建築面積 　　　　㎡ 延床面積 ㎡ 構造 　　　　　　造、地上　　階、地下　　階 □耐火建築　□準耐火建築 1室あたりの 居室面積 　　　　　　　　　㎡ 内法面積7.43平方メートル以上あるか 廊下、居間等につながる出入口があるか 他の居室と明確に区分されているか 収納部分を除く床面積 　　　　　　　　　㎡ □ 居間、食堂、台所、浴室、消火設備その他の非常災害に際して必要な設備、その他利用者が日常生活を営む上で必要な施設があるか 開設予定 平成　　　年　　　月　　　日