第九章 2011质量万里行(放射防护组).doc

2011年“医疗质量万里行”放射诊疗防护专项检查工作督查表 医疗机构名称： 医疗机构类别 综合三甲 总 得 分： （一）机构与人员（18分） 项目 要求 扣分标准 有关记录 评估 满分 扣分及依据 实得分 1. 放射卫生防护管理机构 医疗机构应当设立专门的放射防护管理机构；应配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护 查阅单位有关机构设置的文件，放射卫生管理机构人员责任分工和工作要求的具体内容文件，会议记录等，无机构、专（兼）职放射卫生管理人员每项扣1分 管理机构：□有 □无 专（兼）职放射卫生管理人员：□有 □无 2 2. 放射诊疗机构持证情况 《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证情况 未办理《放射诊疗许可证》扣4分，未办理《大型医用设备配置许可证》，每一台设备扣0.5分 《放射诊疗许可证》：□有 □无 《大型医用设备配置许可证》：□有 □无 6 3. 放射工作人员基本情况 放射工作人员应持有《放射工作人员证》 抽查5名放射工作人员，每缺少1本《放射工作人员证》扣0.5分，总分不超过2分 《放射工作人员证》： □有 □无 缺 本 2 按照规定进行职业健康检查和个人剂量监测，建立放射工作人员职业健康监护档案。档案应包括：1. 职业史、既往史和放射线接触史；2. 所在放射诊疗工作场所的监测结果；3. 职业健康检查结果；4. 个人剂量监测结果；5. 放射性疾病诊疗情况；6. 教育培训情况。 抽查5名放射工作人员健康监护档案，有以下情况的每1人扣0.5分，总分不超过2分。 （1）未建立放射工作人员职业健康监护档案。 （2）未按规定进行职业健康检查、个人剂量监测（或监测未连续）。 （3）检查结果不适应从事放射诊疗工作而未调离工作岗位。 （4）未按规定进行个人剂量监测或监测结果超过国家标准而未采取措施。 职业健康监护档案： □有 □无 档案项目： □完整 □缺项，缺（）项 职业健康检查规范开展： □有 □无 个人剂量监测规范开展： □有 □无 3 4. 人员资质及相关医学物理人员配备情况 对相关人员的学历证书、执业医师证、专业技术职称证及从事该工作岗位的经历证明进行审查。 1.放射治疗必须配备： （1）中级以上专业技术职称任职资格的放射肿瘤医师；（2）病理学、医学影像学专业技术人员；（3）大学本科以上学历或中级以上专业技术职称任职资格的医学物理人员；（4）放射诊疗技师和维修人员。 2.核医学：中级以上专业技术职任职资格的核医学医师； 病理学、医学影像学专业技术人员；大学本科以上学历或中级以上专业技术职任职资格的技术人员或核医学技师。 介入放射学：大学本科以上学历或中级以上专业技术职任职资格的放射影像医师；放射影像技师；相关内、外科的专业技术人员。 核医学核医学技术人员或核医学技师介入放射学放射影像医师放射影像技师专业技术人员（二）放射治疗场所（15分） 项目 要求 扣分标准 有关记录 评估 满分 扣分及依据 实得分 1. 警示标识 必须设置电离辐射警告标志和有效的工作指示灯。 未设置电离辐射警告标志和有效的工作指示灯，扣0.5分 电离辐射警告标志和有效的工作指示灯：□有 □无 1 2. 建设项目审查 放射治疗建设项目需经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收卫生审查。 建设项目缺少预评价、控制效果评价的，每项扣1分。未通过有管辖权卫生行政部门竣工验收投入使用的项目，每项扣1分。 1.预评价：□有 □无 （ 项） 2控制效果评价：□有 □无 （ 项） 3.竣工验收卫生审查：□有 □无 （ 项） 5 3. 防护检测 医疗机构应委托有资质的检测机构定期对放射治疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测 检查放射治疗场所防护检测报告；防护检测报告是否在有效期内（一年内），检测结果是否合格。未开展放射治疗场所防护检测不得分，有未检测项扣0.5分，防护检测报告过期每项扣0.5分。 合格 （ 项） 不合格（ 项） 未检测（