意识障碍的观察与评估.pptVIP

项目 表现 分数 说明 言语反应 “V” 回答正确 5 问三个问题：1、请问您叫什么名字？2、您现在在哪里？3、现在是哪年哪月？ 语言含糊 4 上述3个问题可应答，但有答非所问的情形，定向能力障碍，有答错情况。 语言错乱 3 完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 只能发音 2 患者对于言语或疼痛刺激，只能发出无意义叫声 无反应 1 不能发声 ? T 因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。 ? D 平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。 项目 表现 分数 说明 运动反应 “M” （非偏瘫侧） 遵嘱动作 6 让患者“握拳”、“伸舌”，至少完成两个动作（不建议让患者同一动作执行两次） 刺痛定位 5 给予疼痛刺激，患者能移动肢体尝试去除刺激源。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 逃避疼痛 4 对疼痛刺激有躲避反应，肢体会回缩。 刺痛肢体弯曲 3 去皮质强直：双前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈 刺痛肢体伸直 2 去大脑强直：四肢强直性伸直，躯干呈角弓反张，肌张力增高 无反应 1 ?四肢瘫痪或接受肌松剂治疗的患者不能评价其运动反应 案例分析 冯xx，女，86岁，ID：1511840， 主诉：被发现右侧肢体无力，伴言语不能2天。患者2天前被家人发现摔倒在地，右眼角撞至淤青，出现右侧肢体无力，右侧上下肢抬举不能，同时伴言语不能。拟“脑梗塞”收住院 查体：呼之反应迟钝，间有自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视，鼻唇沟右变浅，左侧肢体有自主活动，右侧肢体刺痛无反应，肌张力减弱 请问：该患者的意识状态如何评估？ 注意事项一 ---影响意识障碍观察的特殊因素 1 饮酒　 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。 注意事项二 2 癫痫　 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。 3 使用镇静剂　 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。 注意事项三 4合并伤　 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。 5一些特殊并发症的影响　 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到ＧＣＳ评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。 注意事项四 以下情况不宜进行ＧＣＳ评分　 手术病人麻醉作用尚未消失。 3岁以下小孩不能合作。 语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。 而由于非器质性病变引起的精神症状则属于精神障碍范畴，如焦虑、抑郁 经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。 局限性 睁眼反应、言语反应 、运动反应单项评分不同的患者总分可能相等，但不一定意味着意识障碍程度相同，我们必须认识到，量表评定结果不能替代对患者神经系统症状和体征的细致观察，患者意识障碍时会出现身体反应，也就是临床表现。 4. 4异常瞳孔的表现与临床意义---瞳孔大小异常 2mm瞳孔缩小，5mm瞳孔开大 两侧瞳孔不等大称瞳孔不均等 双侧瞳孔缩小：脑桥出血、脑室出血压迫脑干；吗啡、氯丙嗪、镇静安眠药中毒 双侧瞳孔大而且眼球固定：脑干损伤或临终 双侧瞳孔散大瞳孔散大对光反射：存在见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等，使用阿托品、麻黄碱 患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失对侧肢体瘫痪：脑受压或脑疝，另一种是外伤、手术或白内障等局部病变。 双侧瞳孔时大时小：中脑损伤 4.4异常瞳孔的表现与临床意义---瞳孔对光反射异常 迟钝 颅内压升高、脑疝先兆、脑干损伤或临终 消失 动眼神经麻痹：如颅内动脉瘤。