肝性脑病病人标准护理计.doc

肝性脑病病人标准护理计划 床号： 姓名： 预期结果 护理措施 评价 评价日期 □感知异常定向障碍：与大脑功能紊乱有关 □病人对环境定向力提高 □病人对环境感觉提高 □病人能够对人、地点、时间和环境确定 □通过交谈沟通，确定感知异常及定向障碍的程度 □评估病人的意识水平并记录 □加床档，必要时使用约束带，防止病人坠床 □护理人员在给病人做各种治疗操作时，要做到四轻，减少刺激，安慰病人，提供感知支持 □心律平稳血压正常 □皮肤温度、颜色正常 □、主观感觉良好 □体液过多：与血浆白蛋白减少、门脉高压和水钠潴留有关 □病人达到所规定的体重范围 □细胞内外体液平衡 □腹水明显减轻 □每日测量腹围并记录 □ 观察和记录有无肺部和心血管并发症，如呼吸困难、脉快、心音异常，血压升高、呼吸异常等指征 □指导病人控制饮食中盐的摄入 □按医嘱使用扩张肾血管和利尿药物，并观察疗效 □能接受、坦然面对 □平静、控制情绪 □营养失调低于机体需要量：与代谢紊乱和进食减少有关 □病人体重维持在正常范围 □病人能接受所规定的饮食 □病人和家属了解饮食与疾病的关系 □监测并记录病人的进食量 □鼓励病人家属带易消化的高热量、高维生素的食物 □鼓励病人多进食 □静脉营养。 气促、虚弱和疲乏改善 体温值正常 精神面貌好转 □ 潜在皮肤完整性受损与机体营养较差及长期卧床有关 □病人皮肤完整 □家属能演示最有效护理方法 □评估并记录骨骼突出部位的皮肤受损情况 □协助病人翻身 □病人皮肤发红、充血等，及时采取相应护理措施 □保持床铺平整、干燥，无渣屑 □协助病人用温水清洁皮肤 □面色红润、血容量恢复 □精神面貌好转 □有损伤的危险：与意识模糊有关 □病人能够避免机体损伤 □病人能够达到最低的活动水平 □病人能够理解活动量限制 □评估并记录病人的运动感觉障碍及精神状态改变程度，来决定病人安全需要 □使用保护性约束，如加床档或床栏，以防止病人受伤，同时允许其适当活动 □向病人家属解释使用约束措施的必要性，以确保病人安全 □保持安静的环境，减少噪音限制探视 健 康 教 育 □疾病知识指导：指导病人积极防治原发病，了解疾病的诱因和发病特点，认识到早期预防、早期治疗的重要性，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。 能复述 能解释 能模仿 行为改变 □饮食护理：以糖类为主，每日热量5.0~6.7MJ和足量的维生素。昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量 ；限制蛋白质的摄入：发病开始数日禁食蛋白质，待病人神志清楚后，可逐渐恢复蛋白质饮食，清醒后每2-3天增加10G逐渐增加至每日1.2G/KG,以供给植物蛋白为宜；低脂肪饮食：脂肪可延缓胃的排空，应尽量少用；纠正水、电解质紊乱：肝性脑病者多有水潴留倾向，水不宜摄入过多 能复述 能解释 能模仿 行为改变 □用药指导：让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应，掌握药物，特别是吸入剂的正确使用方法。遵医嘱用药， □昏迷患者的护理 患者取仰卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；尿储留患者给与留置导尿，定时放尿液，并记录尿液的量颜色及性状；定时翻身；保持床单位干燥平整；必要时冰帽降温，减少脑细胞耗氧量。保护脑细胞功能；加强口腔护理，防止吸入性肺炎。。 责任护士： 年月日 2