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医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 麻阳苗族自治县中医院 (章) 登 记 号 43122611A2101 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 石红兰 (章) (主要负责人) 申请日期 2011年 10月 20 日 受理日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 麻阳县高村镇富州南路135号 法定代表人 (主要负责人) 石红兰 石红兰 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 诊疗科目 血液透析 床位(牙椅) 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 1、《医疗机构申请变更登记注册书》一式两份；（ ） 2、《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3、其他： 申请变更登记理由 为了进一步适应人们日益增长的就医需求，为肾病患者提供专业、舒适、安全、便捷的就医环境，我院拟在新建的住院大楼中设置内科肾科专业。 法定代表人 （主要负责人）签字： 2011年 10月 20日 医疗机构地址：麻阳县高村镇富州南路135号 邮编：419400 联系人：邓沅佳 电话 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 设置地卫生厅（局）意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称: 地 址: 法定代表人(主要负责人): 类 别: 服务对象: 服务方式: 诊疗科目: 床位(牙椅): 备 注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 厅（局）长 核 批 签字: 年 月 日  核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 录人签字: 年 月 日 备 注