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神经内科 病案讨论
腰痛、双下肢麻木无力 四川大学华西医院神经内科 徐严明 现病史 患者,男性,64岁,因“腰痛、双下肢麻木无力1天”于2004年8月19日4时急诊入院。患者1天前凌晨起床解小便时突然出现双下肢麻木,当时无明显无力,回床上休息后缓解。半小时后,出现腰部疼痛、腰部以下麻木感,并迅速出现双下肢完全性不能活动。急到当地医院输液治疗(具体不详),症状无缓解,转入我院治疗。病前无“感冒”、腹泻、疫苗接种及外伤病史。发病以来,无发热、抽搐及意识障碍,未解大小便。 既往史 高血压20年,长期服用“卡托普利、硝苯地平”,血压控制不理想 发现血脂高20年,未服药治疗。 发现椎间盘膨出1年。 个人史:无特殊。 家族史:无特殊。 入院查体 T 36.4℃,P 94次/分,R 20次/分,BP 192/124 mmHg。心肺未见异常,腹部彭隆,膀胱区叩鼓。NS:神清语利,高级神经活动未见异常,颅神经检查未见异常。双上肢肌张力、肌力正常,双下肢肌张力低,肌力0级,胸11平面以下痛觉、温度觉、触觉、部位觉、震动觉消失,下腹壁反射、提睾反射消失,双下肢腱反射未引出,病理征(—),颈阻(—),脑膜刺激征(—),双侧下肢皮肤温度、湿度较上肢低,自发病来无小便。 辅助检查 血液生化(2004-8-19 6am):Urea 21.3 mM, Crea 609.2 uM, UA 824.3 uM, K+ 6058 mM 急诊B超(2004-8-19 9am):胆囊结石、前列腺长大,余肝、胰、脾、肾、输尿管未见异常,膀胱不充盈。 病史的特点 (1)??? 64岁男性,急性起病,病程1天。 (2)??? 以腰痛、双下肢麻木无力、无尿为主要表现。 (3)??? 既往有高血压、血脂高病史。 (4)??? PE:BP 192/124 mmHg,T11以下脊髓完全横贯性损害,下肢温度湿度低。 (5)??? 辅助检查:Urea、Crea 、 UA、K+增高 定位诊断 (1)??? 患者以腰痛、双下肢麻木无力为主诉,查体发现T11以下脊髓完全横贯性损害,所以定位于T11脊髓,横贯性损害。 定性诊断 血管性—缺血性? (1)??? 64岁男性,既往有血管病危险因素(高血压、血脂高)。 (2)??? 安静状态下起病。 (3)??? 病初有一过性双下肢麻木;之后出现双下肢麻木无力,表现为脊髓横贯性损伤。 (4)??? 合并肾脏损害。 血管性—出血性? (1)??? 腰痛 (2)??? 横贯性损伤 鉴别诊断 (1)??? 椎间盘突出症: (2)??? 炎症: (3)??? 肿瘤: 急需的处理措施 1、高钾血症:a、碳酸氢钠或乳酸钠b、钙剂c、高渗盐水d、葡萄糖和胰岛素e、利尿药物f、灌肠或阳离子交换树脂g、透析h、减少钾来源 2、无尿:利尿? 3、高血压:硝普钠 4、进一步检查:血管彩超、MRI(CT)、凝血全套、血气分析 * 病案讨论 (2)??? 患者无尿,血Urea、Crea 、 UA、K+增高,提示有肾脏受累。
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