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糖尿病神经病变 糖尿病神经病变的概念 糖尿病神经病变的流行病学 糖尿病神经病变的病因 糖尿病神经病变的病理 糖尿病神经病变的分类 糖尿病神经病变的临床特点 糖尿病神经病变的诊断 糖尿病神经病变的治疗 糖尿病神经病变 糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分 糖尿病周围神经和自主神经病变常见 脑神经的动眼神经，展神经等次之 锥体束功能损伤 糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘 糖尿病神经病变流行病学 患病率高: 可达47%-90％；新诊断DM2有12.4%-30%* 新诊断１型糖尿病1-2%。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势 致残率高：造成50—70％的非创伤截肢，美国每年截肢65000例，平均每10分钟1例 死亡率高：达25—50％ 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗 *Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001 （5） 糖尿病神经病变的病因 1.高血糖 2.多元醇途径 3.非酶性糖化 4.自由基氧化应激 5.其它 氧自由基、内皮素作用 AGE导致氧自由基、内皮素产生增加, 由于自由 基快速作用: 使NO的扩血管作用减弱,引起氧化应激, 内皮细 胞产生许多细胞因子: 肿瘤坏死因子-? （TNF- ?） 生长因子如转移生长因子-? （TGF- ?） 血管内皮生长因子（VEGF） 氧自由基、内皮素 转移生长因子-?（TGF- ?）: 引起血管基膜的增厚，使管腔狭窄。增加纤溶酶原激活抑制因子（PAI1）水平 血管内皮生长因子（VEGF）: 刺激新生血管的生长，增加毛细血管的通透性，导致渗出增多 肿瘤坏死因子-?（TNF- ?）: 刺激内皮细胞产生PAI1，抑制纤溶；增加白细胞黏附作用，使之易于在血管壁停留，促进动脉硬化；增加组织因子的表达，促进新生血管形成、基膜增厚。减少硫酸肝素粘蛋白在细胞外基质的渗出，促进细胞外基质增生 (Ophthalmic Res.1999；31） 糖尿病神经病变的病因 其它生化异常： 在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中γ-亚麻脂酸(GLA)水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。 糖尿病神经病变的病因 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，引起细血管管腔阻塞 糖尿病神经病变的病因 4.神经细胞中NADPH水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降 5.在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低 糖尿病神经病变的病因 血液流变学异常: 循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集 糖尿病神经病变的病因 神经再生能力的下降： 糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行 糖尿病神经病变的病因 某些遗传因素: 1型血管紧张素II受体（ATR）基因多态性与糖尿病血管病变发生相关 醛糖还原酶基因多态性与糖尿病神经病变的发生相关 糖尿病神经病变的致病机理小结 糖尿病神经病变的病理改变 轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡 外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘 神经再生，形成一连串小的轴突 糖尿病神经病变的分类 进行性不可逆性神经损伤 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) 选择性小神经纤维病变 自主神经病变 急性可逆性神经病变 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) 躯体及胸部神经病变 压力性瘫痪 正中神经病变(碗管综合征) 尺神经病变 背侧国神经病变(少见) 治疗相关的神经病变 胰岛素性神经病变 末梢对称性神经病变的临床特点 0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常 1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常 2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个或以上神经功能检查异常 3期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两个或以上神经功能检查异常 弥散性小神经纤维神经病变临床特点 选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经 自律性的丧失 患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖 尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累 可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性 低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、 神经性腹泻、C