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费用索赔申请（核准）表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 致： （发包人全称） 根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。 附：1、费用索赔的详细理由和依据： 2、索赔金额的计算： 3、证明材料： 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： 不同意此项索赔，具体意见见附件： 同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核 监理工程师 日 期 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） 元，（小写） 元。 造价工程师 日 期 审核意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人，承包人各存一份 现场签证表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 施工部位 日 期 致： （发包人全称） 根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 （监理人） 年 月 日的书面通知我方要求完成此项工作应支付价款金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。 附：1、签证事由及原因： 2、附图及计算式： 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 你方提出的此项签证申请经复核： 不同意此项索赔，具体意见见附件： 同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核. 监理工程师 日 期 复核意见： 此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为（大写） 元，（小写） 元。 此项签证因无计日工单价，金额为（大写） 元，（小写） 元。 造价工程师 日 期 审核意见： 不同意此项签证。 同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填报，发包人、监理人、造价咨询人，承包人各存一份 现 场 签 证 单 工程名称 辽宁华运吊装有限责任公司——机械检修车间 签 证 内 容 g-h轴间10-16轴间地基土为黑色淤泥，加深至1.5m，采用的撼砂处理，做法如图： h轴 g轴 加深1.5m 10轴 16轴 1：1 1：1 H D 说明:H为撼砂深度；D为基础宽度； 计算公式 建设单位代表： （签章） 年 月 日 监理单位代表： （签章） 年 月 日 施工单位代表： （签章） 年 月 日