第九章 梅州金盘医院合理用药汇总.docVIP

金盘医院合理用药汇总 编者李维义 ???? 1质子泵抑制剂(PPI)的合理应用?????????? 在PPI的临床治疗中，需要特别注意给药方案的选择，要根据不同的疾病而异。例如：治疗 上消化道出血要求达到每日(24 h)胃内pH6以上的时间为20 h以上，根除Hp要求pH5的时间 为 18 h以上，反流食管炎pH4的时间为18 h以上，溃疡病pH3的时间为18 h以上，功能性消化 不 良pH3的时间为12 h以上。根据以上要求，临床用药则需作调整。治疗上消化道出血一般静 脉给予大剂量PPI，1日2次。治疗胃食管反流重症者需口服PPI，1日2次；轻者则可口服PPI ，1日1次，或用H2受体阻滞剂。功能性消化不良者仅需用半量PPI或H2受体阻滞剂，1日 1次 。而对反流性食管炎，由于其内镜下存在黏膜病变，故认为治疗一开始即用强有力的PPI连 续治疗3 mo～6 mo后再减量或用H2受体阻滞剂维持(此法称为递减法)，此种方案已被广泛 认同。 虽然人们对PPI的期望值很高，但目前仍有部分患者应用其疗效不佳。现认为导致疗效不佳 的原因可能与这些患者肝内代谢酶——P4502C19(CYP2C19)的基因多态性有关。在强 代 谢人群中，PPI的有效血浓度低，因此，其疗效也较差。对此类人群，我们应该加大用药剂 量或换用其他药物。 在用药过程中，我们还应注意药物之间的相互作用。特别是当PPI和华法令、安定、苯妥英 、茶碱类药物同时应用时，可降低该类药物的清除率，增加其血药浓度，故应尽量避免，如 必须合用时，应选择药物间相互作用小的药物，如泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑。 PPI类药物在20余年的临床应用中未发现在人体造成胃癌、类癌、胃黏膜萎缩等不良事件。 因此，其长期应用是安全的。 21世纪新的PPI埃索美拉唑和雷贝拉唑被研发上市，由于其体内代谢途径与原有PPI不同，其 抑酸作用更强、更快，且人群中的个体差异小，药物之间的相互作用少，具有广阔的应用前 景。???? 幽门螺杆菌(Hp)与上消化道疾病——胃炎、溃疡病、胃癌及胃MALT淋巴瘤关系密切，故Hp感 染的治疗一直受到人们的关注。随着对Hp研究的深入，发现治疗中存在几个主要问题：(1) 哪些是Hp感染治疗的适应症；(2)如何选择Hp治疗方案；(3)如何避免耐药菌株的产生。 尽管在适应症和治疗方案上存在许多分歧，但各个国家以及国际上都有基本共识。目前，强 烈推荐消化性溃疡、早期胃癌术后以及MALT淋巴瘤必须作Hp根除，对有活动性的慢性胃炎、 计划或正在使用NSAID患者以及有胃癌家族史者则支持治疗。 关于治疗方案，目前推荐的一线治疗方案为PPI(或H2受体阻滞剂/铋制剂/雷尼替丁枸橼酸 铋)加两种抗生素。常用抗生素为甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、四环素及痢特灵等。当一 线方案治疗失败后则改用二线治疗(即补救治疗——四联疗法)，其组成为PPI三联疗法加胶 体铋剂，疗程以7 d为好。 目前治疗中的主要问题是耐药Hp菌株逐年增加，造成Hp根除治疗的失败。其主要原因在于治 疗不规范，没有遵照正规的治疗方案和疗程，由于滥用抗生素造成菌群失调或其他一些不良 反应。为了避免耐药菌株产生，必须遵循目前国内、外关于Hp处理若干问题的共识意见，严 格掌握Hp根除适应症，达到治疗规范化。有条件的医院，最好在治疗之前先做药敏试验，选 择Hp敏感的抗生素。避免单用一种抗生素治疗Hp感染，特别是硝基咪唑类药物，因为这样更 容易产生耐药性。???? ???? 3〓胃食管反流性疾病的药物治疗???? 胃食管反流性疾病(GERD)是一种动力障碍性疾病，主要表现是胃内食物向食管反流。 其发病机制虽与胃酸分泌、膈脚异常和食管裂孔疝有关，但最重要的病因是下食管扩约肌的 短暂松弛(TLESR)时间过长。 对反流性食管炎的用药与会专家的意见一致，即用药一定要个体化，疗程要用足全程，并注 意控制疾病的复发。大多数专家主张治疗初始采用递减法应用PPI，如洛赛克1日40 mg ，其治疗4 wk后的有效率为65％，8 wk为85％。初始治疗可进行3 mo～6 mo；维持治疗可20 mg/d， 重症可增至40 mg/d，或每2 d～3 d给予20 mg，维持时间可持续6 mo～12 mo。维持治疗中 不宜使用H2受体拮抗剂。 关于合并用药，对由胃肠动力所致的反流，可加用胃动力药，如吗丁啉，效果可能会更佳； 国外的临床研究证实，西沙比利可减轻患者的反流症状并能产生疗效，其效果优于安慰剂； 由于西沙比利可引起心脏并发症，故应谨慎使用。 合并应用胃黏膜保护剂，如硫糖铝。对缓解症状、促进愈合很有帮助；对反流症状严重者可 能合并碱反流，可加用铝碳酸镁嚼服以中和胆盐。???? 4〓急性胰腺炎的药物治疗???? 有关急性胰腺