第六章 颈内静脉穿刺.docVIP

1.颈内静脉的体表投影 耳垂下到胸锁关节的连线,颈内静脉的口径,在成年男性平均为12. 8±0 .4ｍｍ,女性为12 .3±0 .4ｍｍ。颈内静脉上段位于胸锁乳突肌内侧后方,被该肌掩蔽一部分;中段在锁骨上小窝的后方;下段在胸锁乳突肌锁骨头的后侧,被该肌所覆盖。置管深度可参考胸锁乳突肌中点至上腔静脉的距离:成人右侧10～12ｃｍ,12～14岁约8～10ｃｍ,6～12岁约6～8ｃｍ,2～5岁约4～5ｃｍ。 2.关于操作时头偏的角度 颈内静脉穿刺置管时将头部偏向对侧可使颈部暴露开阔,以方便操作。此举是以头部转动不影响颈内动、静脉位置关系为前提的。事实上,有人已用超声成像法证实:90%被检测者头部偏转后颈内动、静脉的重叠率增加,且增加值与偏转程度呈正相关。且当头部偏转超过40°后,胸锁乳突肌势必绷紧拉直,将其后、下方的颈内静脉压瘪,甚至完全萎陷。加之进针时静脉常被推进的穿刺针进一步压瘪,故头部过偏时进针过程中常难于抽到回血,回抽血假阴性常使穿刺者以为尚未到达静脉,从而误导穿刺者进一步进针,突破静脉后壁而误伤与之重叠的颈内动脉。本文结果亦印证了穿刺时头部过偏不仅显著降低了进针回血阳性率和穿刺一针成功率,而且增加了误穿动脉的危险。尽管靠超声引 3.关于锁骨上缘小切迹 对颈内静脉解剖的研究发现，在胸锁乳突肌锁骨头内侧约0.5ｃｍ处锁骨上缘有一小切迹,而颈内静脉恰在此处经过与右锁骨下静脉汇合，有作者以此点作为穿刺方向的参考标志,对不同年龄、性别、体格需要进行颈内静脉穿刺的急诊病人进行穿刺,并与传统方法进行对比,结果表明,穿刺一针穿中率达到95%,与传统方法相比有明显的提高,以下是图示。 4.穿刺方法； 高位穿刺点的确定:病人采取平卧位,头颈呈正中位,头低10～15度,于环状软骨至右侧胸锁乳突肌内缘划一直线,操作者用左手食指在该线近胸锁乳突肌内缘处触之颈动脉搏动,在颈动脉搏动最清楚处作为穿刺参考点,从该点向右侧旁开0.5～1.0ｃｍ,作为穿刺点。　 　低位穿刺点的确定:病人取平卧位,头偏向左侧,右肩下垫高5～10ｃｍ,突出右侧颈部,于锁骨中内1/3处确定胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角处,操作者用左手食指触之颈动脉搏动点并推向内侧,在该点向外旁开0.5～1.0ｃｍ做为穿刺点。　 　穿刺方法:两种方法进针方向均朝同侧乳头方向。高位法针轴与皮肤呈30～45度,低位法呈60度。用内含肝素盐水的5ｍｌ注射器在上述穿刺点进行试穿,成功后改用美国Ａｒｒｏｗ公司生产的ＣＶＰ穿刺包内的专用穿刺针进行穿刺,成功后分别送入引导钢丝、扩张器及导管,回吸通畅后固定导管,并将导管接输液器和测压装置,进行常规静脉输液和ＣＶＰ测定。 有人曾经作过比较，发现前者成功率较高，并且对于那些有颈椎病，不能转动颈部或活动受限的患者较为合适。 1.中路穿刺法： 去枕平卧位,颈背下垫一小枕,右上肢外展90度,头转向左侧45～60度,头低足高20度。取中位穿刺点,即胸锁乳突肌三角顶点上方15～20mm颈内静脉穿刺点。选择带导丝塑料套管穿刺针,穿刺针方向与矢状面平行,与额平面呈25～40度角。导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点至锁骨上缘距离，左侧为11cm+穿刺点至锁骨上缘的距离。 此外尚有采用沿胸锁乳突肌锁骨头内侧向头侧2～3ｃｍ定位的方法。因为针尖方向指向同侧乳头的外上方,进针只有1～2ｃｍ,有时比周围静脉还容易。 理论依据：颈内静脉起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内者为63.3％，另外37.7％位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。2. 2.颈总动脉旁穿刺法： 在全身或局部麻醉下用下述方法进行颈内静脉穿刺。操作者站在穿刺静脉的对侧或患者的顶侧,患者取20°左右头低、仰卧头正(或稍偏向对侧)位。操作者用左手中指末端在环状软骨平面气管旁触摸到颈总动脉,在颈总动脉外侧壁的外侧约0. 5-1.0ｃｍ处进针。针干向头侧偏15°(针尖指向尾侧,与颈前皮肤呈75°夹角),同时回抽注射器形成负压,一旦抽吸到血液,表示针尖已达颈内静脉。若进针已达2ｃｍ左右还末抽吸到血液,即缓慢边吸边退,至回吸到血液,即针尖已在静脉腔内。此时,可再将针干稍往头侧摆斜,以便将导引钢丝插入心脏的方向。如右侧穿刺有困难,可改在左侧用同样的方法进行穿刺点的确定　患者仰卧位,头颈保持正中,以头低15°,肩部垫高为佳。若病情不允许,取平卧位或半卧位亦可。 此外根据这种方法演变的角平分线法，如下： 患者取平卧位,保持颈部近中位(左转45°),并予颈部放松,择胸锁乳突肌内外二头肌构成的角平分线与环