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张川镇中心卫生院药品配送协议1
张川镇中心卫生院基本药物采购申报表及单次药品配送协议
申报单位（科室、村所、中、西药房）： 申报人： 时间：
序号 药品名称 剂型 规格 产地 拟申数量 医院意见 配送反馈 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 序号 增补药品 剂型 规格 产地 拟申数量 医院意见 配送反馈 1 2 3 4 5 领导签字： 配送企业意见： 配送负责人签字：
申报单位（盖章）意见：
注意事项：
1、为适应全省基本药物目录网上采购，从2012年元月一日起，张川镇中心卫生院所属的中药房、西药房、社区药房及35个村卫生所遵照乡村一体化管理原则，凡订购药品必须先填写申请单，再由专人统一网上采购或其他采购。
2、凡不填写此申报单配送的村卫生所不予以认定为参加药品统一配送，医院各科室订购药品填写申报单由医院审定后，配送方可有效 ，否则不予以解款，责任自否。
3、本申请单由单位盖章，领导签字认定后即作为药品申报材料，又作为当期药品配送协议，冲减药品同样填写申报材料由医院审定后报配送企业冲减。
4、未尽事宜待日后补充完善。
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