浙江省住院病历书写规范.pptVIP

浙江省住院病历书写规范（2006年版） 宁波市第二医院 孙校华 病历的重要性 1、真实反映患者病情 2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。 4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况 5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。 通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。 病历的作用 1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料 2、为医院管理提供不可缺少医疗信息 3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据 4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据 病历检查要点 1、格式符合《病历书写规范》； 2、内涵质量—医疗质量与医疗安全； 3、病人权利与医患沟通。 是否尊重病人的知情权和选择权. 病案首页(2分) 各项目填写完整、正确、规范 （有一处不符要求扣０.５分，药敏不填扣1分） 1、 凡栏目中有□的，应在□内填写适当的阿拉伯数字。栏目中若没有可填内容的，填写－，如：联系人没有电话，在电话处填写－。 2、职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工