治疗CHF 药物合理应用.ppt

治疗CHF药物合理应用 慢性或充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终未阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。 传统药物治疗以缓解症状为主，现代治疗注重防止并逆转心室肥厚，延长生存期，降低病死率和改善预后。 CHF的病理生理 CHF时心肌的功能和结构变化(心肌细胞凋亡、组织纤维化、心肌肥厚与重构)。 CHF时神经内分泌变化（交感神经系统激活、RAAS激活、AVP ET TNF-α ANP增多、NO PGI2）。 CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化（β1密度降低、Gs脱偶联、 GPKs活性倍增）。 治疗CHF药物分类 强心苷类 地高辛 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦 利尿药 氢氯噻嗪，呋塞米 其他 (1) β受体阻断药 普萘洛尔 (2) 钙拮抗药 氨氯地平 (3) 非强心苷类正性肌力药 米力农 (4) 其他血管扩张药 硝酸甘油 强心苷类 地高辛（Digoxin） 洋地黄毒甙（Digitoxin） 毛花苷丙 毒毛花苷K 地高辛——药理作用 正性肌力作用：加强心肌收缩性，心肌收缩最高张力和最大缩短速率提高。 对神经—激素的作用 对电生理特性的影响：增强迷走神经活性，降低交感神经活性。即负性频率作用（减慢窦性频率）。 对其他系统的作用①收缩血管②利尿③CNS 对心电图的影响 地高辛——正性肌力作用机制 机制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Na+↑→Ca++↑，心肌收缩力加强。 地高辛 体内过程：生物利用度60-80%，25%血浆蛋白结合率，部分氢化成二氢地高辛。 临床应用： 心功能不全：对不同原因引起的心功能不全，对症治疗效果有较大的区别。强心甙总体疗效明确。 心律失常：室上心律失常（心房纤颤、心房扑动） 地高辛 不良反应：①胃肠道反应；②神经系统反应；③心脏毒性：异位节律、房室传导阻滞、窦性心动过缓。 心脏毒性机制：明显抑制Na+-K+-ATP酶，导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性增高，传导减慢而引起心律失常。 地高辛 中毒救治：①诱发因素——低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。②快速型心律失常——补钾、苯妥英钠、利多卡因。③缓慢型心律失常——阿托品。④地高辛抗体Fab片段。 药物相互作用：奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂、普罗帕酮提高血药浓度。 给药方法：小剂量化。 其它强心苷 洋地黄毒苷digitoxin：作用与地高辛同，生物利用率高90-100%，作用持久T1/27天。 去乙酰毛花苷 deslanoside (西地兰)：CHF危急症状治疗用药，静注后10分钟见效。 毒毛花苷K strophanthin K：口服吸收少且不规则，仅作静脉注射用。 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 常用药物：卡托普利captopril、依那普利enalapril、西拉普利cilazapril、贝那普利benazapril、培哚普利perindopril、雷米普利ramipril、福辛普利fosinopril等。 治疗CHF作用机制：(1)抑制AngⅠ转化酶的活性。(2)对血流动力学的影响。(3)抑制心肌及血管的肥厚、增生。 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 逆转重构肥厚的机制：(1)AngⅡ促生长作用，引发心肌肥厚，与PLC-IP3、PTK、MAPK通路有关。(2)原癌基因c-fos, c-jun, c-myc表达。 ACEI的临床疗效：缓解或消除症状，改善血流动力学变换和左室功能，提高运动耐力，改进生活质量，逆转心室肥厚，降低病死率。常利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础药物。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦losartan 缬沙坦valsartan 厄贝沙坦irbesartan 直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，发挥拮抗作用。预防和逆转心血管的重构，降低病死率和再住院率，不良反应少。 利尿药 药理作用：排钠利尿，减少体液量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉充血、肺水肿及外周水肿。 临床应用：轻度者可单独应用，水肿明显者尤为适用；中度可联合用药，根据体重调节剂量；严重者可用高效利尿药。 注意事项：肾功能不良、肾衰者影响药物疗效。 β受体阻断药 美托洛尔metoprolol；卡维洛尔 carvedilol；比索洛尔bisoprolol 药理作用：阻断儿茶酚胺对心肌毒性作用；阻止症恶化。 临床应用：Ⅱ~Ⅲ级CHF者，扩张型心肌病尤宜，久观察，小剂量，合并用药。 注意事项：严重心动过缓、左室功能减退、传导阻滞、低血压、支哮者慎用。 钙拮抗药