HIV免费抗病毒治疗手册第三讲 抗病毒治疗.docVIP

第三章 抗病毒治疗 对接受抗病毒治疗患者的关怀 如果患者达到了抗病毒治疗的医学标准，并且已做好长期抗病毒治疗准备且能保证良好的治疗依从性，则应根据本手册的指导开展抗病毒治疗。如何为患者制定抗病毒治疗方案，何时及如何为患者更换治疗方案等重大的决定必须在接受过抗病毒治疗培训的专家组成员指导下做出。开展抗病毒治疗的地区需要具备明确的转诊和咨询系统，以保证高质量的临床、实验室和诊断服务。 一旦开始抗病毒治疗，患者需要按照国家规定，定期进行临床和实验室监测，以确保抗病毒治疗的安全和疗效（详见第八章 抗病毒治疗的监测）。对许多开始抗病毒治疗后病情保持稳定的患者，随访监测可以在基层医疗机构内完成，主管的医生和卫生保健人员必须经过相关的培训，以便及时发现药物不良反应和需要转诊处理的情况（详见附录四“抗病毒治疗的转诊指标”）。及早发现和处理抗病毒药物的不良反应、及时的转诊对于保证抗病毒治疗的安全性和有效性是至关重要的。 除了医疗保健机构常规的随访，社区志愿者和外展工作者还可在患者家庭内为其提供关怀和支持，以帮助他们提高治疗依从性并协助处理常见的药物不良反应。抗病毒治疗的副反应在治疗的最初一段时间是最明显的，通常2～6周后便可以缓解，但是往往很多患者仅仅因为轻、中度的副反应就停用抗病毒治疗，因此，在这段关键时期如果能得到受过培训的志愿者、感染者积极分子和其他经过治疗的患者及其家人和朋友等各方面的支持与鼓励将有助于帮助患者坚持治疗。 抗病毒治疗的目标是抑制患者体内HIV病毒的复制，以及重建免疫系统。通过定期的临床评估、CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，可监测患者对抗病毒治疗的效应。随着治疗时间的延长，特定的抗病毒治疗方案在控制HIV病毒复制和HIV疾病进展方面的有效性可能会降低，致使病毒载量最先升高（数天至数周后），接着出现CD4+T淋巴细胞计数下降（数周至数月后），最后出现机会性感染的临床表现（数月至数年后）（详见第四章“治疗失败的确定与二线治疗方案”）。专家组成员应根据随访结果，同时综合考虑患者可能存在的其他疾病和情况，指导抗病毒治疗方案的调整。对于决定终止抗病毒治疗的患者，在停用抗病毒治疗药物后仍应该继续为他们提供关怀和支持，并在恰当时机重新开始新的抗病毒治疗。对停止抗病毒治疗的患者，仍应继续考虑使用复方新诺明预防性治疗，以预防耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）、弓形虫和其他常见细菌感染（详见第九章“预防性使用复方新诺明”）。 标准抗病毒治疗方案 在免费治疗中，治疗方案是根据患者情况及我国目前可以获得的抗病毒药物而决定的。所有的一线治疗方案均包含三种抗病毒治疗药物，其中包括两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）和一种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）。医生在开始抗病毒药物治疗时，应综合考虑各种情况，如是否合并结核病或者肝炎、是否处于妊娠期或者准备妊娠，以及是否接受过抗病毒治疗等因素来选择适宜的治疗方案。 抗病毒治疗药物 目前已获得美国FDA批准的抗病毒药物共6大类，分别为核苷（酸）类反转录酶抑制剂，非核苷类反转录酶抑制剂，蛋白酶抑制剂，整合酶抑制剂，融合抑制剂和CCR5受体拮抗剂。其中国家免费提供的抗病毒药物种类、剂型如表3-1,3-2,3-3所述。非国家免费提供的常用抗病毒药物种类、剂型如表3-4,3-5,3-6所述。有关药物相互作用的信息，请参见第六章“药物相互作用”。常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整参见附录四。 （一）国家免费提供的抗病毒治疗药物 表3-1 核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂（NRTIs） 通用名/商品名 剂型 成人推荐剂量 食物效应 不良反应 齐多夫定 （AZT、ZDV） 100mg 胶囊、片剂 300mg片剂， 10mg/ml 糖浆 300mg, 每日2次 服药与进食无关 头痛、恶心等 骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少症 肌病、肌痛、mCPK升高 潜在发生乳酸酸中毒及脂肪营养不良危险，但是发生程度弱于d4T 拉米夫定 （3TC） 150mg和300mg 片剂或10mg/ml 糖浆 300mg,每日1次；或150mg， 每日2次① 服药与进食无关 副作用较小 乳酸酸中毒合并脂肪变性在使用NRTIs类药物时虽然很少发生，但有可能危及生命 司他夫定 （d4T） 15mg、20mg胶囊或1mg/ ml 糖浆 30 mg，每日两次 服药与进食无关 周围神经病变 脂肪营养不良 快速进展的下行性神经肌肉衰弱（罕见） 胰腺炎 乳酸酸中毒并肝脏脂肪变 替诺福韦（TDF） 300mg 片剂 300mg，每日1次 服药与进食无关 肾功能不全 腹泻、恶心、呕吐、胃胀 头痛、衰弱 乳酸酸中毒并肝脏脂肪变，虽然很少发生，但有可能危及生命 阿巴卡韦（ABC）② 300mg 片剂 20 mg/ml 口服液 300mg，每