[2013年会] 气管支气管曲霉菌病(个案)课件.docVIP

急性侵袭性气管支气管曲霉菌病二例 天津市胸科医院胸内科 李冠华 张力 赵晓赟 贾玮 李月川 病例1 入院情况：患者女，33岁。主因间断咳嗽伴发热10余日，咳脓痰声嘶5日，进行性呼吸困难2日入院。胸部CT示：气管内松散分布不规则内容物，双侧支气管管壁增厚，管腔纤细，双侧支气管束增粗，双肺中下叶小斑点、片状影（图1）；患者既往体健，无系统病史，无烟酒嗜好，从事个体水产销售多年，婚育史及家族史无特殊。入院查体：T：37.8℃，P：107 bpm，R：32bpm，BP：124/85mmHg。意识清晰，端坐呼吸，不能平卧，唇甲无发绀，颈部可闻及双相喘鸣音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，HR：107 bpm，律齐有力，腹软，双下肢无水肿，杵状指（-）。初步诊断：①大气道内异物 ②肺炎。 诊治过程：入院后检查血常规：WBC 及 GR 升高,血肝功：ALT及AST升高：肾功及空腹血糖：正常；血气分析(吸氧2L/m)：PH 7.457，PCO2 30.8mmHg，PO2 116 mmHg； ESR：90mm/h；体液免疫：CRP 2.39 mg/dl，IgM、C3、C4、ASO、RF较正常稍高，IgE正常，余正常；查血ENA抗体均阴性；细胞免疫正常；HIV、梅毒及肝炎系列均阴性；复查胸部CT示：可见气管内内容物较前增多，3D重建呈“丝瓜瓤”状，双侧支气管管壁增厚，管腔纤细，左下叶基底段支气管可见支气管液相，管腔几近阻塞，纵膈明显肿大淋巴结（图2）。入院后次日转至RICU病房，为保证病人的安全，在作好即刻可以行气管插管及机械通气治疗的基础上行纤维支气管镜检查。纤支镜见咽部分泌物较多，双侧声带上均附着黄白色分泌物而导致声门闭合不全，并可见声门下气道内大量黄白色附着物（图3）。因纤维支气管镜刺激，患者突然出现剧烈咳嗽，随即咳出大量黄绿色粘稠分泌物，其间可见少量深褐色块状物（图4），患者喘息症状明显缓解，大气道喘鸣音消失，因患者仍咳嗽剧烈，不能耐受纤维支气管镜检查且大气道阻塞症状已缓解，故停止纤维支气管镜检查。咳出的分泌物送检微生物室及病理室检查。考虑患者有细菌及真菌的混合感染，予静脉伊曲康唑200mgq12h两日后为qd和美洛培南1gq8h及对症治疗。患者憋喘明显缓解，可以平卧休息，体温逐渐下降至37.3℃，饮食增加，间断咳出中等量黄绿色分泌物，其中含有深褐色颗粒。复查胸部CT，大气道阻塞物已消失，左下叶基底段支气管腔内粘液消失，管腔通畅，双肺内沿支气管血管束分布小结节较前增大并出现磨玻璃密度影及斑片影（图5）。入院5日后再次行纤维支气管镜检查，见声门有黄白色分泌物附着，大气道粘膜充血水肿增厚欠光滑，自声门起至左右主支气管气道内附着多发点片状及结节状白色膜状物，于膜部连续成条状，段以下支气管未累及，各叶段支气管开口通畅。于右上下叶间脊取活检并行中间支气管粘膜刷检（图6）。患者痰培养4次为曲霉菌（＋），支气管镜刷检涂片：偶见真菌菌丝；支气管镜活检病理为：为坏死组织及少许炎性渗出物，可见真菌及菌丝（图7）；咳出的分泌物病理回报：为多量炎性纤维素样渗出物，炎性细胞以中性分叶核细胞为主，其中见少许退变真菌菌丝，PAS染色（+）（图8）。患者确定诊断为侵袭性气管支气管肺曲霉菌病并声门受累及大气道阻塞。给予静脉伊曲康唑3周后口服1周及雾化吸入两性霉素0.25mg+5ml生理盐水Tid 2周抗真菌治疗。入院后3周复查纤维支气管镜示：声门附着物消失，气道粘膜充血水肿增厚明显减轻，气道内的白色附着物消失（图9）。患者除声音略有嘶哑外已无自觉症状，复查血常规：WBC及GR正常；血肝功：ALT及AST正常； ESR：8mm/h；IgE:128Iu/ml正常；复查胸部CT：气管内容物完全消失，原双肺小结节影及斑片影大部较前吸收缩小，部分吸收消散，部分较前增大，以左下叶基底段为著（图10）。考虑患者肺内病变有游走性，有变态反应性曲霉菌病可能，在继续抗真菌治疗的基础上加用强的松20mgqd口服治疗。最终诊断：①侵袭性气管支气管肺曲霉菌病并声门受累及大气道阻塞②变态反应性曲霉菌病。 随访与转归：入院4周后患者出院，继续口服伊曲康唑及递减强的松治疗2周后，患者声音嘶哑明显好转，无其它自觉症状，停用抗真菌药。出院6个月后，复查胸CT示：原双肺多发结节影部分较前吸收减少、缩小。左舌叶出现小斑片影。所见气管及支气管通畅，支气管血管束走形清楚（图11）。左舌叶出现小斑片影，考虑变态反应性曲霉菌病所致，未予处理，随访观察中。患者出院后2周、2个月及8个月，分别于外院耳鼻喉科电子喉镜检查 ：双侧声带轻度充血、肥厚，双侧声带闭合尚可，予对症中成药治疗（图12）。出院后9个月，患者复查CRP、 ESR及胸片均正常（图13 ）。 病例2 入院情况：患者男，65岁。主因间断咳嗽气喘3