第九章 良性肿瘤定义.docVIP

直肠高分化神经内分泌肿瘤 类癌综合征　 　　什么是类癌和类癌综合征? 　　类癌是一种罕见的、生长缓慢的、能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，即APUD细胞瘤，除能分泌有强烈生理活性的血清素(即5-羟色胺)、胰舒血管素(Kallikrein)和组织胺外，有的还可分泌其他胺和肽类物质，如缓激肽、儿茶酚胺、胃泌素、胃动素、胰岛素、胰升血糖素、生长激素、抗利尿激素、促性腺激素、ACTH、皮质类固醇、甲状旁腺素、降钙素及前列腺素等。原发肿瘤起源于粘膜腺体腺管的Kultschitzky细胞。常发生在阑尾，多因急、慢性阑尾炎手术而偶然发现，其次为直肠，多表现为便血，可经直肠指诊检出；再次为回肠末段；也可位于胃肠道其他部位或胃肠外器官，如支气管、胆囊、胰腺、甲状腺以及卵巢或睾丸。 　　类癌具有恶变倾向，但根据细胞形态难于判断类癌的良、恶性质，其性质的判定主要应取决于肿瘤的大小、部位、浸润组织的深浅以及有否转移。 　　消化道类癌分泌的生物活性物质经门静脉血流入肝脏，由肝细胞灭活后再经肺细胞灭活。只有当肝内类癌转移分泌大量活性物质，直接释入肝静脉分布到全身时，才出现类癌综合征。而胚胎期前肠器官类癌的分泌物，由于可直接释放入血循环，这些类癌在其转移前即可产生此综合征。 　　产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，组织胺也参与一部分作用。血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用；对支气管也有强力收缩作用；对节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用，可使胃肠道动力增加，分泌增加。循环血清素浓度增高还可引起心内膜纤维化。 　　类癌综合征表现为皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘和心瓣膜病变等征象。 　　类癌发病率男略多于女，男女之比为53，类癌可发生于16～81岁的年龄组中，阑尾类癌患者较年轻，直肠类癌病例年龄较大，多发生在40岁以上。 　　 　　类癌综合征有哪些表现? 　　在类癌综合征时，由于血中血清素(即5-羟色胺)增加，引起肠蠕动亢进而腹泻，有时引起哮喘样发作。腹泻往往是首发的症状，约发生于3/4病例，多见于餐后或清晨，早期大多为间歇性，严重时每日可达20～30次，导致营养不良以及水、电解质平衡失调，可伴有痉挛性腹痛。本病患者并发胃、十二指肠溃疡的频率远较正常人高，因此可有消化性溃疡症状。 　　第二个症状是皮肤阵红发作，伴皮肤痒感与灼热感，阵红在数秒钟之内呈铜红色乃至紫红色。胃类癌患者常因进食乳酪、咸肉、火腿、饮酒及情绪激动而发作。皮肤阵红也可无任何诱因而昼夜多次发作，类癌综合征几无例外有阵红发作。静脉注入微量肾上腺素或去甲肾上腺素可引起阵红发作。较晚期者可出现皮肤毛细血管扩张、色素沉着、手指发绀与右心纤维性心内膜炎、肝肿大、间歇性木僵、精神错乱、幻觉等。 　　值得注意的是，妊娠妇女患此病者多早产、死胎，或产下死婴或伴多种先天畸形的胎儿，可能由于血清素毒性作用于胎盘及胎儿所致。 　　 　　类癌综合征怎样诊断，其预后如何? 　　类癌的诊断较困难，因缺乏特殊征象，且又罕见，在临床上常被误诊为阑尾炎、局限性肠炎、肠癌或肉瘤、胃息肉等病。当出现类癌综合征时，诊断则较容易。根据皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘、右心瓣膜病变和肝肿大等表现，常提示本征存在。血中血清素含量增加(正常值为0.1～0.3μg/ml)和尿中5-羟吲哚乙酸(正常值24小时尿中排量不超过9mg)排出增多，有助于明确诊断。为了避免发生假阴性或假阳性结果，作尿5-羟吲哚乙酸试验前48小时，不可服用某些药物(如噻嗪类和杏仁酸衍生物、利血平等)，或进食含有多量色氨酸的食物(如梨、香蕉、菠萝、番茄、茄子、核桃等)。 　　为作出肿瘤的定位诊断和判断有无转移，尚需根据病情选做X线胃肠钡餐、钡灌肠检查、直肠镜或乙状结肠镜检查、胃肠和支气管纤维内镜检查、选择性腹腔动脉造影、胸片、肝放射性核素扫描或电子计算机X线体层扫描，甚至核磁共振显像和妇科检查等。直肠指诊有助于直肠类癌的诊断，但因类癌大都很小，仅约1/3可被触及。 　　本征常以皮肤阵发性潮红为特征，需与系统性组织嗜碱细胞增多症(系统性肥大细胞增多症)作鉴别，后者皮肤潮红常历时20～30分钟或更长，常伴瘙痒和色素沉着、荨麻疹，骨髓涂片检查可查到组织嗜碱细胞异常增生。 　　本病的预后，视原发肿瘤的部位、转移的范围和程度以及手术治疗的效果而定。阑尾类癌常无转移，易于切除根治，预后最佳，国外报道其5年存活率可达99%。由胃和回肠的类癌引起的类癌综合征者预后也较好，经适当治疗后，可存活5～25年之久。支气管和结肠的类癌引起的类癌综合征者预后较差，死亡多为心、肺和肝功能衰竭，或癌瘤转移引起的并发症，如肠梗阻等。 　　 　　类癌综合征怎样治疗?概述100多年前，Lubarsch在两个病人的尸检中发现了回肠远端多发肿瘤，首先描述了类癌(1