各种评分速查手册精选.doc

为了便于大家在临床对患者情况进行快速评估识别，筛查存在的护理问题，以便根据护理常规和流程指引做出恰当的处理。 护理部 各种评分快速查询手册 1、意识状态的评估——GCS（glasgow）评分 项目 反应 评分 睁眼反应 (E) 自然睁眼 4 语言命令睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 无睁眼 1 语言反应 (V) 语言正确 5 语言含糊 4 语言错乱 3 只能发音 2 无语言反应 1 运动反应 (M) 遵嘱动作 6 疼痛定位 5 逃避疼痛 4 疼痛刺激屈曲 3 疼痛刺激伸肢 2 无运动反应 1 备注：满分15分，8分为浅昏迷，3分为深昏迷，记录描述EVM，如眼睑肿胀无法观察，以EC表示，带气管导管（含气管切开套管）无法言语的以VT表示。 参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P38页 2、徒手肌力评估 0级 完全瘫痪，不能做任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 机体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。 Ⅳ级 肢体能对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。 参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页 3、活动无耐力分级（Gordon分级） Ⅰ级 在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些。 Ⅱ级 可在平地行走约150米，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断。 Ⅲ级 在平地不间断行走约20米，但不能连续上一段楼梯。 Ⅳ级 休息时即有呼吸困难和疲劳。 参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页 4、身体活动障碍分级（Gordon分级） Ⅰ级 需要使用辅助器械。 Ⅱ级 需要他人协助、监护和指导。 Ⅲ级 既需要他人的协助，也需要辅助器械。 Ⅳ级 完全不能活动，全部依赖他人。 参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页 5、基本生活活动能力（BADL）量表（Barthel指数评定量表） 项目 评分 标准 大便 0 失禁或昏迷 5 偶有失禁（每周1次） 10 控制 小便 0 失禁或昏迷或需由他人导尿 5 偶有失禁（每24小时1次） 10 控制 修饰 0 需要帮助 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 如厕 0 依赖他人 5 需部分帮助 10 自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子） 进食 0 较大或完全依赖 5 需部分帮忙（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭） 10 全面自理（能进食各种食物、但不包括取饭、做饭） 转移 0 完全依赖他人，无坐立位平衡 5 需大量帮助（1~2人，身体帮助）能坐 10 需少量帮助（言语或身体帮助） 15 自理 活动 0 不能步行 5 在轮椅上能独立行动 10 需1人帮忙步行（言语或身体帮忙） 15 独立步行（可用辅助器，在家及附近） 穿衣 0 依赖他人 5 需一般的帮助 10 自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 上下楼梯 0 不能 5 需帮助 10 独立上下楼梯 洗澡 0 依赖 5 自理（无指导能进出浴室并自理洗澡） 合计得分 100 正常 备注：满分100分。20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。 参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P82-83页 6、洼田饮水试验结果及判断 分级 判断 Ⅰ、可1次喝完，无呛咳 情况Ⅰ，若5s内喝完，为正常 情况Ⅱ，超过5s喝完，为可疑有吞咽障碍。 情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，则确定有吞咽障碍 Ⅱ、分2次以上喝完，无呛咳 Ⅲ、能1次喝完，但有呛咳 Ⅳ、分2次以上喝完，且有呛咳 Ⅴ、常常呛住，难以全部喝完 参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P41页 7、跌倒风险评估（MORSE评分） 患者曾跌倒 没有=0 有=25 超过一个医学诊断 没有=0 有=5 使用助行器具 没有需要=0 完全卧床=0 护士扶持=0 拐杖/手杖=15 四角叉=15 依扶家具=30 静脉输入 没有=0 有=20 步态 正常=0 卧床=0 轮椅代步=0 软弱及不稳定=10 失调及不平衡=20 精神状体 了解自己的能力=0 忘记自己的限制=15 备注：得分24分为轻度危险；25~44分为中度危险；45分为高度危险 参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P455页 8、