同种异体肾移植手术病例分享精选.ppt

患者张某，男，49岁，45kG。双肾结石18年，乏力，双下肢浮肿3年，诊断：1.慢性肾功能衰竭2.双肾结石3.肾性贫血4.肾性高血压。入院后肌酐600mmol/L，尿量900ml/天，术前血液透析，输注浓缩RBC4u，手术前日检查结果:K+3.91mmol/L,Na+139.2mmol/L,Cl-90.5 mmol/L, Ca+2.15mmol/L。血常规:HGB6.3g/L RBC2.02 10E12/L PLT109 10E9/L。BP162/98mmHg，HR65次/分，拟行同种异体肾移植手术。 问题一：麻醉选择，术前准备及术中注意事宜。 在我院一般选择全麻，全麻优点：镇痛完全、易于控制，肌松满意，术中过程平稳等 药物选择：静吸复合，芬太尼、异丙酚、爱可松、七氟烷等 术前尽量纠正贫血，控制血压，纠正水钠失衡，控制感染等 术中应维持循环，监测内环境变化，尿量，补充血容量等 15:00入室,BP165/110mmHg，HR70次/分，SPO296%，麻醉诱导：异丙酚4ug/mlTCI，芬太尼0.2mg，爱可松30mg后插管，麻醉维持七氟醚（1MAC左右）吸入，异丙酚TCI2-3ug/ml ，间断注射爱可松。术中开放循环后移植肾尿量较多，约3000ml。术中出血约700ml，输RBC4.5u，输液:5%葡萄糖2500ml，林格氏液1000ml。术中BP维持在130/80至150/100mmHg，HR60-80次/分，未做血气分析 手术历时3小时，于18：30完毕。继续控制呼吸，BP130/80mmHg，HR95次/分，SPO2100%，约19：00患者恢复自主呼吸，15次/分，但幅度较浅，神志有所恢复，呼之有睁眼动作。改上氧自主呼吸，SPO2维持在92-96%，19：35患者自主呼吸逐渐减弱直至停止，呼之也无任何反应。 患者尿量3000ml，手术结束后输液5%葡萄糖1500ml，林格氏液500ml。 问题二：请评价麻醉处理得失，分析原因，目前急需治疗方案是什么？ 未作血气分析，不能及时了解内环境的变化 在患者自主呼吸恢复不好时不能过早脱机 术中输液，尤其在开放循环移植肾泌尿后补液不恰当 术中输血问题 19：40血气结果：PH 6.931 Na+ 122 K + 3.7 PCO2 91.8 PO2 147 HCO3 19.3 HB 6.5，因此考虑为呼酸加代酸，通气不足CO2蓄积，低钠血症有可能致脑水肿，迅速改补入林格氏液，并同时给予4%小苏打125ml， 10%Nacl 3g， 10%葡萄糖酸钙1g，纠正酸中毒。改控制呼吸，加大潮气量，输RBC 3u，佳乐施500ml，20：50再次抽血气结果为：PH 7.139 Na+132 K+3.0 PCO259.2 PO2165 HCO320.1 HB 7.3，后补入10%KCl 2.0g，不久病人神志恢复，拔管后安返病房。 手术后第二日随访，发现病人HR 130次/分 BP 80/60mmHg 心肺（-），呼吸浅快，口干，BR示HB 6.3g，伤口引流约500ml，予以多巴胺维持血压，输入浓缩红5个单位后，于手术后第三日循环恢复正常。 * * 病 例 讨 论 河北医科大学第二医院 陈亚坤