消化道出血的诊治流程.ppt

消化道出血的诊治流程 上消化道出血的诊断与治疗 病因学 临床线索 特殊检查 首诊医师的职责 治疗原则 一、病因学 上消化道病变 ⑴各种炎症、溃疡：GU、DU ⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤 ⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病 ⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂 ⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质 一、病因学 2. 全身性疾病 ⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病 ⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber telangiectasia） ⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物 ⑷尿毒症 一、病因学 ⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE ⑹急性感染：流行性出血热，钩体病 3. 上消化道临近器官或组织的疾病 ⑴胆道出血 ⑵胰腺疾病 ⑶动脉瘤破裂 ⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂 消化道出血原因美国胃肠内镜学会 十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂 23.4% 胃溃疡 21.3% 血管曲张破裂 10.3% 马-魏氏综合症 7.2% 食管炎 6.3% 糜烂性十二指肠炎症5.8% 肿瘤 2.9% 幽门管溃疡 1.8% 食管溃疡 1.7% Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5% 其他 6.3% 二、临床线索 ⑴呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因） ⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志 头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿 ⑶血象变化： 贫血 ⑷氮质血症：与肠道内积血有关 ⑸发热 三、特殊检查 胃镜：最为重要；要注意时机及方法； 可行镜下治疗；阴性者需进一步分析 X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡 餐 ；已少用 核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：吞线法 三、特殊检查 剖腹探查 术中内镜检查 （透照） 四、首诊医师职责 必须落实以下四大问题： 是否消化道出血及可能部位？ 出血量的估计？ 就诊时有无活动出血？ 出血的病因？ 是否消化道出血及可能部位？ ⑴排除假象 ⑵寻找出血的其它证据 Hb、OB、临床表现 出血量的估计？ OB（+）：＞5 ml/日全消化道 黑粪：＞50ml/日 粪量、频度、质、颜色 呕吐：＞250ml（胃内储积量）具体情况 无症状：＜400ml/一次 周围循环失代偿表现：＞1000ml/一次 ＞20% 就诊时有无活动出血？ 以下情况提示活动出血： ⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进 ⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低 ⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降 ⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高 出血的病因？ ⑴病史及体征 ⑵实验室检查 ⑶特殊检查 四、治疗原则 二大类： 食道胃底静脉曲张破裂出血 非食道胃底静脉曲张破裂出血 （一）病人的基本处理 卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食 严密监测生命体征（尿量），CVP，各项指标监测 （二）抗休克处理 尽快建立静脉通道：晶体，胶体 食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量） 置胃管：动态观测及治疗 输血指征： 出现体位性晕厥、低血压、HR增快 SBP＜90mmHg（＞25%） Hb＜7g/L or RBC比容＜25% （三）止血措施 药物治疗： 短时间内把胃腔内PH＞6，创造条件让机体止血 各种方法： ⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI ⑵生长抑素：善宁 ⑶促凝血治疗： ①血管：安络血，垂体加压素， （三）止血措施 ②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶 ③抗纤溶作用： 6-氨基己酸（EACA） 抗血纤溶芳酸（PAMBA） ④中药：云南白药 （三）止血措施 2. 内镜下治疗: ⑴直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血酶，立止血，肾上腺素液 ⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶 ⑶局部电凝、激光（