【2017年整理】中职《临床医学概要》第23章 颅脑损伤.pptVIP

第23章 颅脑损伤;颅脑损伤概论;第一节 头皮损伤;3．骨膜下血肿 血肿范围常不超过颅缝，张力高，有波动感。要注意可能合并颅骨骨折，处理同帽状腱膜下血肿，但合并有颅骨骨折，不可加压包扎。 (二)头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至在较短时间内既可发生失血性休克。急救时可加压包扎止血。头皮裂伤系头皮的开放性损伤，处理原则使尽早施行清创缝合，由于学供丰富，其清创缝合时限可放宽至24小时。术中应彻底清除伤口内异物，明显挫裂污染的创缘应切除，对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复，避免缝合时产生张力致不愈合。同时要留意有无颅骨骨折和碎骨片，若发现脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。 (三)头皮撕脱伤 多因发辫受到强烈的机械力???扯所致，如卷入转动的机器中，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。剧烈疼痛及大量出血可导致疼痛性或失血性休克。急救时，加压包扎止血，防治休克，用无菌敷料覆盖创面，抗感染；同时将撕脱的头皮用无菌敷料包好备用。争取在伤后6～8小时内清创再植。清创植皮后，应保护植皮片不受压，不滑动，以利于皮瓣存活。对骨膜撕脱不能再植者，需在颅骨外板上多处钻孔，等钻孔处长出肉芽后再植皮。 ;第二节 颅骨损伤 ;(二)颅底骨折 由于颅底骨结构上的特点，其骨折多由强烈的间接暴力作用所致，并且绝大多数是线形骨折。可同时合并脑损伤。按其发生部位不同可分为三种（图10－3）。 其临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；皮下或粘膜下瘀血斑；脑神经损伤（详见表10－1）。 表10－1 颅底骨折的临床表现 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区 面神经、听神经颅后窝 无 乳突区、咽后壁 少见 诊断主要依据上述临床症状，颅骨X线平片价值有限，断层摄片或CT扫描等检查有确诊意义。 治疗上骨折本身无需特殊处理。重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。出现脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏等，应用TAT及抗生素预防颅内感染。绝大多数漏口能在两周左右自行愈合。若持续4周仍未停止漏液，应及时手术修补。;第三节 脑损伤及颅内血肿;(3)伤后有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，常在数日内好转。 (4)神经系统检查无阳性定位体征，脑CT检查无异常改变。 2．治疗原则 适当卧床休息，不需特殊治疗，必要时可使用镇静剂及对症治疗。 (二)脑挫裂伤 脑挫裂伤是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。多发生在脑皮质表面，也可发生在脑深部。轻者脑表面淤血、水肿，有点片状出血灶。严重者脑实质挫碎、破裂，局部出血，甚至形成血肿。 1．临床表现 (1)意识障碍的程度是衡量脑挫裂伤轻重的客观指标。伤后多立即昏迷，时间可由半小时至数天，甚至数月，最严重者持续昏迷直至死亡。 (2)意识恢复后常有剧烈头痛、呕吐频繁，可能与蛛网膜下腔出血、脑膜刺激征有关。 (3)局灶性症状 根据损伤部位和程度的不同而表现各异，如偏瘫、失语、感觉障碍，呼吸循环障碍及高热或低温等。 ;(4)CT检查可显示损伤的具体部位、范围、周围脑水肿的程度以及脑室受压和中线结构的移位情况。 2．治疗原则 以非手术疗法为主，减少脑损伤后的病理生理改变，维持机体的生理平衡，防止颅内血肿及各种并发症的发生，必要时手术治疗。 (三)颅内血肿 外伤性颅内血肿是脑损伤中严重的继发性损伤，可导致颅内压增高、脑疝的发生而危及生命。根据血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。 1．临床表现 (1)硬脑膜外血肿：受伤后立即出现短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”。颅内压增高症状明显，同时出现该侧瞳孔先缩小，后散大，对光反应减弱或消失，对侧偏瘫等。颅脑CT扫描能确定血肿位置、计算出血量、确定脑组织移位等情况（图10－4）。 (2)硬脑膜下血肿：血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的—类按症状出现的时间可分三种类型（图10－5a \ b）。; 1)急性硬脑膜下血肿：病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，出现持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重；较早出现血肿侧瞳