【2017年整理】急诊科诊疗指南.doc

第一节 急性有机磷农药中毒 【概 述】 有机磷农药(organophosphorous pesticides)大多数属磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，是目前应用最广泛的农药，品种达百余种，大多属剧毒或高毒类，我国生产和使用的有机磷农药，绝大多数为杀虫剂。由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中毒，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除美曲磷脂外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。 【临床表现】 1、急性中毒发病时间与毒物种类、剂量相侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。 一旦症状出现，病情迅速发展。胆碱能危象是急性有机磷农药中毒（AOPP）的典型表现，包括症状有: （1）毒蕈碱样表现:主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。 （2）烟碱样表现:乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。 （3）中枢神经系统:中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共计失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。 2、中间型综合征(intermediate syndrom,IMS) 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24～ 96小时，出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。其发生机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触功能有关。 3、迟发性周围神经病变(organophosphate induced delayed polyneuropathy,OPIDP) 少数急性中毒患者在急性症状消失后2～4 周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴肢体萎缩无力。重症患者出现轻瘫或全瘫。一般下肢病变重于上肢病变6～I2个月逐渐恢复。神经-肌电图检查显示神经源性损害。 4、局部损害 敌敌畏、美曲磷酯、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。 5、非神经系统损害的表现 尚可出现心、肝、肾损害和急性胰腺炎等表现。 6、实验室检查 全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100%，，急性有机磷农药中毒时胆碱酯酶活力值在50%～70%为轻度中毒;30%～50%为中度中毒;30%以下为中毒中毒。对长期有机磷农药接触者，全血胆碱酯酶活力值测定可作为生化检测指标。 【诊断要点】 1、有机磷农药接触史。 2、临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。为有利于治疗，临床分为三级:①轻度中毒:有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小；②中度中毒:除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚；③重度中毒:除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿症状之一者 。