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作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 国家局 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日 一、申报单位基本情况 单位名称 建厂时间 单位地址 邮政编码 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 行业分类 职业卫生负责人联系电话 年末职工人数 填报类别 第一次申报 变更申报 生产工人数 变更原因 接触职业危 害因素人数 接触职业病危害 因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品副产品年用量年产量年产量 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）/年（/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 液氨 ② ① 母液 成品 二、甲酸铵 液氨 甲酸 水 ② ① 母液 成品 三、磷酸二氢铵 磷酸 水 液氨 ① ② 母液 成品 注:职业危害因素名称:①氨气 ②噪声 三、作业场所职业病危害因素汇总表序号 危害因素名称（代码）作业场所名称 职业危害 来源 设备 状态 操作 方式 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 防护口罩 2 氨气H*26 合成车间 合成甲酸铵 12 16 18 12 12 7.02 mg/m3 通风排气扇 防护口罩 3 氨气H*26 合成车间 合成磷酸 二氢铵 12 16 18 12 12 1.87mg/m3 通风排气扇 防护口罩 4 噪声WL2 合成车间 己二酸铵脱水干燥 13 16 18 12 12 81.7dB 5 噪声WL2 合成车间 甲酸铵脱水干燥 12 14 18 12 12 82.5dB 6 7 8 9 10 填表部门 填表人 审核人 填表日期 年月日 职业病危害因素检测机构 检测日期 年月日 接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号 职业病危害因素接触职业病危害人数 培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位 总人数