眼、眉部美容手术.docVIP

杭 州 整 形 医 院 眼、眉部美容手术前告知暨知情同意书 姓名 性别 年龄 身份证号 地址 电话 ID号 诊断 手术名称 手术 日期 根据《医疗美容服务管理方法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并征得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一 禁忌症 就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。 二 医疗风险 （一）一般风险 1 整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。 2 受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。 3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。 （二）特殊风险 眼部