【2017年整理】胆道系统手术讨论记录.doc

入 院 记 录 姓名：魏召成 住址：天祝县朵什乡龙沟村六组 性别：男 职业：农民 年龄：36岁 入院时间：2013-04-17-01:30 民族：汉族 记录时间: 2013-04-17-07:30 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人 主诉：腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。 现病史：患者于入院前1天，在火车上因进食食物后出现腹部胀痛不适，阵发性加重，且肛门停止排气排便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊前往酒泉市人民医院就诊，查腹部正位片提示：肠梗阻，给予持续胃肠减压、药物治疗后（具体药名及剂量不详）上述症状未见明显缓解，且疼痛逐渐加重，为进一步诊治，于今日转来我院就诊，故我科以“粘连性肠梗阻”收住入院。患者自发病以来无头痛、头晕，无寒战、高热，无心慌、气短，无尿频、尿急、无尿痛及肉眼血尿，饮食差，睡眠差，体重无明显增减。 既往史：既往于10年前因胃穿孔，行胃穿孔修补术，9年前因粘连性肠梗阻行粘连松解术，术后病情痊愈出院，于2月前在天祝县人民医院、兰州大学第二医院因粘连性肠梗阻住院保守治疗好转出院；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认高血压病、糖尿病等病史，无药物及食物过敏史，无外伤史，无输血史，无性病史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区及地方病流行区域,生活基本规律，无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。 婚育史：未婚。 家族史：否认家族遗传性疾病史及肿瘤史。 体 格 检 查 体温：36.80C 脉搏：72次/分 呼吸：20次/分 血压：110/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: 腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。 辅助检查： 1、腹部B超回报：（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。 2、查心电图回报：窦性心律，正常心电图。 3、查X线胸部正位片回报：未见异常。 4、查血常规回报: RBC4.7×1012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96×109/L, N56.9%，L32.9%，PLT104×109/L。 5、其余各项检查待报。 初步诊断：1、粘连性肠梗阻 2、胃穿孔修补术后 3、肠粘连松解术后 医师： 2013-04-17-07:00 首次病程记录 一 、病例特点 （一）患者：魏召成，男，36岁，主因：腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。 （二）患者于入院前1天，在火车上因进食食物后出现腹部胀痛不适，阵发性加重，且肛门停止排气排便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急前往酒泉市人民医院就诊，查腹部正位片提示：肠梗阻，给予持续胃肠减压、药物治疗后（具体药名及剂量不详）上述症状未见明显缓解，且疼痛逐渐加重，为进一步诊治，于今日转来我院就诊，故我科以“粘连性肠梗阻”收住入院。患者自发病以来无头痛、头晕，无寒战、高热，无心慌、气短，无尿频、尿急、无尿痛及肉眼血尿，饮食差，睡眠差，体重无明显增减。 （三）入院查体：体温：36.80C 脉搏：72次/分呼