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脑干出血显微外科治疗体会 　　[摘要] 目的 探讨脑干出血后采用显微外科治疗的临床效果。 方法 回顾性分析山西大医院神经外科2012年3月～2016年4月收治的40例脑干出血患者的临床资料及随访结果。随访3个月，按照Barthel指数（BI）评估预后。 结果 40例患者中预后良好15例，中度功能障碍7例，重度功能障碍3例，死亡15例。行显微手术治疗8例，2例死亡，6例存活，其中4例预后良好。 结论 脑干出血病情重，致残致死率高，预后差；对部分特重型脑干出血患者，显微外科手术治疗有可能会改善其预后 [关键词] 脑干出血；显微外科技术；预后 [中图分类号] R651.1；R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0036-03 脑干出血约占所有脑出血的7%～10%[1，2]，总死亡率可达40%～50%[3]。脑干出血具有低发病率、高致残率、高死亡率等特征。既往认为脑干出血的外科治疗难度大、风险高、价值有限，多以内科保守治疗为主；有关其外科治疗，国内外学者也进行了多种尝试，其中以立体定向血肿穿刺引流术多见[4-6]；近年来，随着显微外科技术及设备的进步，对脑干出血外科治疗的探索越来越多。2012年3月～2016年4月山西大医院神经外科共收治40例脑干出血患者，其中8例行显微手术治疗，现报道如下 1 资料与方法 1.1一般资料 40例患者中，男28例，女12例；年龄24～68岁，平均（50.5±17.7）岁，其中40岁以上32例，占80%。8例行显微手术治疗的患者均至少有2年高血压病史。起病至手术时间1～10 d 1.2 临床表现 8例手术患者均表现为重度意识障碍，术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分。8例患者发病时均有血压增高表现，最高达233/145 mmHg。脑干神经功能障碍：双侧瞳孔缩小4例，不等大2例，高热1例，应激性高血糖4例 1.3影像学检查 8例手术患者均行头颅CT检查确诊。其中6例出血以桥脑为主，另2例累及中脑、小脑。按多田氏公式计算出的脑干血肿量约为5～20 mL。血肿集中于中线及中线附近7例，主要偏向一侧1例 1.4手术方式 按照血肿部位不同分别采用不同的手术入路。本组有6例出血位于桥脑，采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿。在显微镜下切开小脑蚓部边缘，抬起小脑半球，暴露第四脑室底部。出血部位多表现为局部外形隆起，且色泽存在变化。从该部位切开脑干进入血肿腔清除血肿，此时需严格在血肿腔内操作，以免损伤周围组织，并配合用水冲洗，使血块松动，进而完全清除血肿。术中严密监护血压、心率变化。清除血肿后，渗血点以压迫止血为主，尽量不用双极电凝止血，以减少热损伤；对压迫止血无效的出血点，可将双极电凝功率调至最小后再进行止血。术区彻底冲洗干净后，逐层关颅。本组另2例出血累及中脑、小脑，采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿，寻找清除血肿的方法同正中入路 1.5 观察指标 采用日常生活活动能力评定量表 Barthel指数（BI）[7]对患者进行日常生活活动能力评估。BI 包括10项内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每个项目根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为各项得分相加。100分为生活自理，60分以上为预后良好，41～60分为中度功能障碍，≤40分为重度功能障碍 2 结果 2.1手术结果 术后1 d复查头颅CT显示脑干实质内血肿完全清除的有5例，血肿大部分清除，残留血肿量2 cm或血肿量5 mL时，患者短时间内即死亡[9]。一项关于212例脑干出血患者的预后的回顾性分析显示，恢复良好率仅6.7%，死亡率达57.5%，植物生存者占10.8%[10]。本组脑干出血患者总死亡率37.5% 本病造成损伤的主要原因是急性出血后血肿压迫脑干组织，因此尽早将血肿清除解除压迫，对于脑干功能的恢?褪鞘?分有利的。李国平等[11]认为，超早期即出血后6 h左右，血肿周围开始出现脑组织水肿及坏死，随时间延长，该病理生理过程会逐渐加重，此时解除血肿对脑组织的压迫，可有效避免脑组织出现不可逆损害，从而提高生存率，改善预后，认为6 h内手术可更好地挽救神经功能 患者预后主要与脑干出血量及出血部位有关。如出血量较大，累及全脑干甚至丘脑，或出血破入脑室系统，预后极差。有研究报道出血量大于5 mL，患者死亡率大大增加[12]。Ochiai等[13]报道，当脑桥血肿量超过其横截面1/4时，患者预后极差。Nishitani等[14]的一项病例研究发现，21例脑干出血患者中，6例出血局限于脑桥的患者存活时间长，而15例出血延伸到第四脑室、中脑和丘脑