短暂性脑缺血发作的新进展2016张义才精选.ppt

4.3TIA住院指征 建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72 h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗： (1)ABCD2评分≥3分； (2)ABCD 2评分0—2分，但不能保证系统检查2 d之内能在门诊完成的患者；(3)ABCD 2评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。 4.4尽早完善各项相关检查 怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。 TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。 若CT、EKG(ECG)或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。 4.5全面的检查及评估 一般检查 血管检查 侧支循环代偿及脑血流储备评估 不稳定斑块的检查 心脏评估 一般检查 心电图 全血细胞计数 血电解质 肾功能 快速血糖 血脂测定 血管检查 应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。 颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。 侧支循环代偿及脑血流储备评估 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要 DSA CTP TCD 不稳定斑块的检查 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。 颈部血管超声 颈部血管内超声 颈部血管MRI TCD微栓子监测 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价 心脏评估 心脏评估指征 怀疑心源性栓塞机制时， 45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者 心脏检查方法 经胸壁超声心动图（TTE） 经食管超声心动图（TEE） 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。 5.治疗决策 治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 治疗方法： 内科治疗 心源性栓塞性TIA – 抗凝 动脉-动脉栓塞性TIA – PAS 疗法 血流动力学性TIA – 管理血压 他汀调脂 外科手术及血管内治疗 手术适应症 手术方式：CEA或CAS PAS 疗法（抗血小板聚集、降脂、抗氧化）对颈动脉硬化 （ CA ）不稳定斑块的影响 PAS 疗法 ： 阿托伐他汀、 阿司匹林、普罗布考三药联用。 AS 疗法 ： 阿托伐他汀、 阿司匹林两药联用。 PAS 疗法对消除颈动脉粥样硬化斑块具有显著作用， 普罗布考在降血脂及抗血小板的基础上可进一步减轻和消退颈动脉不稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的形成和发展，其作用优于阿托伐他汀、阿司匹林两药的联用(P0.05),不良反应较轻，值得在脑血管病预防中推广应用。 临床医学工程2014 年 9 月第 21 卷第 9 期 TIA病因分层与临床决策流程图 TIA 可疑心源性 可疑血管源源性 其他病因及危险因素评估，具体干预与目标详见二级预防指南 否 是 心脏评估确定心房颤动或心源性栓子 抗凝禁忌症 阳性 阴性 抗血小板禁忌症 颅内外血管评估 ASA和/或氯吡格雷 无 无 有 口服华法令 有无狭窄 TIA病因分层与临床决策流程图 颅内外血管评估→有狭窄 血流储备/ 脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测 / 血管内超声 最佳药物治疗： 1.血压管理/停用降压药/必要时扩容 2. ASA或氯吡格雷 3.他汀类降脂 4.其他危险因素控制 低血流动力性 外科及血管内治疗 动脉-动脉栓塞性 PAS疗法 TIA病因分层与临床决策流程图 颅外颈动脉狭窄 外科及血管内治疗 椎基底/颅内动脉狭窄 70~99% 50~69% ＜50% ＞70% 70~99% 年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险6%/预期寿命5年 最佳药物治疗无效 最佳药物治疗 最佳药物治疗无效 CEA或CAS CAS 是 是 是 5.1心源性栓塞性TIA 持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 – 3.0)。 对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。 窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病[EF20%]) 抗凝药物禁忌症 绝对禁忌症 任何活动性内出血 在之前30天