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病情危重的判断 河南中医学院第一附属医院 重症医学科 毛峥嵘 在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持 需要多长时间？ 诊断方面 临床医生往往会忽略一个检查出现的positive finding，不是进一步针对阳性发现处置，而是继续做进一步的检查 诊断方面 安排检查的顺序 A、从几率最大的找起； B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查； C、在ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！ 强调熟悉病史及连续性的看护重要性 支持 休克 概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足 休克的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少 休克 病生理的公式 MAP=CO×TPR CO＝HR×SV MAP=HR×SV×TPR TPR：总的外周阻力 SV由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的，但是后负荷很难在床旁评估 因此重要的监测参数是：HR、前负荷、心肌收缩力、总的外周血管阻力 内环境稳定 评估代偿反应 代偿失败 ? 提示病情严重 严重的失血性休克（处于“假死状态”） 脊髓源性休克 上述两种情况不会出现心动过速 病例 术后的患者BP 70/40 ，四肢温暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是： A、Septic shock B、Cardiogenic shock C、Massive pulmonary embolus D、Tension pneumothorax E、Hypovolaemic shock 感染与炎症: 定义 发热 + 白细胞升高 = 炎症 发热 + 白细胞升高 ? 感染 病情危重的评估 --“ABCDE”法 气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure） 气道评估(Airway assessment) 颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 病 例 34岁男性患者因家中失火导致躯干及双下肢的3度烧伤(30% BSA)。急诊就诊时发现患者的胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少量烟灰。2小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？ A：湿化面罩 B：鼻导管 C：文丘里(Venturi)面罩 D：气管插管 气道 要点 气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻 血氧饱和度正常并不能排除气道问题 CO2分压升高和?意识状态 ?代偿机制耗竭 气道梗阻的患者出现?心率 ? 即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应 病 例 一名65岁患者于半结肠切除术后2天主诉呼吸困难。患者表现焦虑，血压120/60 mmHg，脉搏106 bpm，呼吸26 bpm，体温37.8?C，脉搏氧饱和度92%（鼻导管吸氧2 lpm）。体格检查发现双肺底罗音。以下哪项最能够反映病情的严重程度？ A：心动过速 B：呼吸频数 C：发热 D：焦虑 病 例 成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促 40次/min，大汗，焦虑，流涎。他的辅助呼吸 肌肉出现疲劳征象，下面最恰当的措施是： A、快速诱导喉镜插管 B、环甲膜切开 C、镇静并插入喉罩 D、带活瓣的储氧面罩 100% 吸氧 E、用带活瓣的复苏气囊100% 吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备 呼吸评估(Breathing assessment) 呼吸频率 呼吸 要点 呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标 脉搏血氧仪是有用的 明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现 不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止 正常情况下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困难或呼吸窘迫时，氧耗增至全身氧耗的20~50% 呼吸 需警惕以下情况 呼吸频率 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 治疗无效，病情恶化 如何解读SPO2 准确度 由健康志愿者获得经验性校正曲线，当spo2大于80％时，其准确度在±4～5％，SPO2越低其准确性越差 同氧合血红蛋白解离曲线有关 准确度 皮肤色素沉着：若严重可影响其准确性 灌注：当低血流（CO低or peripheral 血管收缩）SPO2不可靠，此时可用耳探头 贫血：严重贫血 探头移动 周围光强度过高 脉搏异常 SPO2与PO2 不是高氧血症的良好指标