甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠效果评价.docVIP

甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠效果评价 　　【摘要】 目的：评价甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的效果。方法：回顾性分析经临床确诊CSP患者41例，通过介入手段经甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗，以孕囊、胚胎自行脱落及未脱落者清宫术中出血量，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常时间，治疗成功率等作为疗效评价参数。结果：15例孕囊、胚胎1周内自行脱落排除，26例行清宫术，术中出血50～120 ml，平均出血70 ml；无1例大出血而需切除子宫；β-HCG恢复正常时间14～30 d，平均17.5 d，介入栓塞术、CSP治疗成功率100%。结论：甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠方法安全、有效，手术创伤小，并发症少而且轻，能有效避免盲目刮宫引起的大出血，最大限度降低子宫切除率，可作为临床妇产科治疗子宫瘢痕妊娠或预防高危大出血的首选治疗方法 【关键词】 甲氨蝶呤； 子宫动脉栓塞； 瘢痕妊娠； 清宫术 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0038-02 据国内外研究显示，每年选择剖宫产的产妇在不断增加，但剖宫产术后有一种远期潜在的并发症，当剖宫产产妇二次妊娠时可能会发生孕囊着床在子宫原瘢痕处，这种异位妊娠常引起阴道大量出血，如果发现时患者已处于晚期常会发生子宫破裂，严重危害患者的生命，这种异位妊娠被称为子宫下段剖宫产后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。20世纪90年代以来，我国产妇选择剖宫产的数量在成正比例增长，因此发生异位妊娠CSP的概率也在持续上升。如何更好的预防和治疗CSP的发生已成为临床妇产科重点研究的内容。当前，随着国家计划生育对“二胎”政策的放开，预计CSP发病率于近期将出现井喷式增加；以往临床治疗CSP常进行清宫处理，但术后发现不考虑实际情况的清宫，会造成严重后果，如不明原因的大量出血、休克甚至是子宫切除。随着医疗科技的不断发展，临床发现先介入治疗再清宫处理效果更好。目前已成为治疗CSP的主要手段。早期介入治疗CSP最常用的是单纯子宫动脉栓塞术（UAE）[1]，并且子宫动脉灌注化疗栓塞术（UACE）目前已广泛引起临床妇产科的重视。本文回顾性分析笔者所在医院2014年10月-2015年10月共41例CSP患者行甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞的临床资料，旨在探讨甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞治疗在瘢痕妊娠中的临床应用价值，从而提高CSP治疗安全性及成功率 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2014年10月-2015年10月在笔者所在科室行甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞的CSP患者41例，介入栓塞术后观察孕囊、胚胎是否自行脱落排出，未脱落排出则在超声引导下进一步行清宫术。41例患者年龄21～45岁，平均30.5岁；停经时间为45～92 d，平均停经（56.5±3.9）d。有剖产史1次者24例，2次者17例；患者距离上次剖宫产时间平均为（52.0±5.2）个月 1.2 诊断标准 （1）患者会出现停经后不明原因的阴道出血，腹部疼痛等CSP的临床表现，并且患者有剖宫产史。（2）经超声检查妊娠囊回声在子宫峡部的瘢痕处有显示或者会检测到子宫峡部有混合性包块存在。检查宫腔、宫颈及双侧附件区时无异常回声。（3）血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）升高（5000 μg/L） 1.3 方法 1.3.1 介入治疗方法及步骤 所有介入操作均在DSA设备（法国GE Innova IGS540）下进行。完善检查排除介入禁忌后，局麻下改良Seldinger技术常规穿刺右侧股动脉，导丝引导下5F“子宫动脉造影导管”分别超选择插管至双侧子宫动脉作DSA造影（每侧用对比剂3～5 ml，平均4 ml；流速1.5～2 ml/s），明确导管位于子宫动脉内（图1、图2），后经子宫动脉内匀速注入甲氨蝶呤（MTX）（每侧0.5 mg/kg，加生理盐水稀释至50 ml；灌注速度4～8 ml/s，平均6 ml/s）；灌注后进行子宫动脉栓塞，根据造影情况，常规先用直径350～560 μm或560～710 μm明胶海绵颗粒进行末梢栓塞，再用直径1000～1400 μm明胶海绵颗粒进行子宫动脉远端主干栓塞，每侧明胶海绵颗粒用量100～200 mg，平均150 mg，栓塞到达子宫动脉分支及主干远端时消失，对比剂发生滞留的部位在主干近端时停止栓塞（图3、图4） 1.3.2 介入术后观察及主要处理 介入术后观察：观察孕囊、胚胎组织是否自行脱落排出及阴道流血量，栓塞后1周每3 d复查β-HCG，观察其下降情况及恢复正常时间。主要处理：介入术后第1、2、3天，每天经静脉输滴注亚叶酸钙