残疾人无障碍改造项目申请表.docVIP

河北省贫困残疾人家庭无障碍改造项目申请表 姓名 李静萱 性别 女 出生年月 1997.9.28 残疾 类别 肢体残疾 残疾人证号码 13080319970928004x15 低保 或特困 家庭 住宅 行宫社区小高炉44#601室 改造 项目 安装扶手1副，卫生间安装扶手1副，浴凳1个。 个人或监护人申请 李鹏、李剑群 县（区）残联 意见 市残联意见 省残联审核 意见 贫困残疾人家庭无障碍改造情况表 编号： ? 承德 市 双滦区 县/区?钢城?街道/乡 行宫 ?? 村 一、残疾人家庭基本情况 1.户主姓名： 李鹏 2.家庭住址： 44#601 3.联系话：?? ?4.家庭人口数：3 （人） 5.家庭内残疾人数： 1 （人）6.家庭年收入： （元/年） 二、残疾人基本情况 1.姓名 李静萱 2.性别：（1）男?（2）女 3.身份证号码：13080319970928004X4.残疾人年收入： （元/年） 5.年龄： 19 （周岁）? 6.残疾类别： 肢体残疾??? ??? ?7.残疾等级：壹级 ???? ? ? 8.残疾证号：13080319970928004X15 9.户籍性质：（1）城镇户口????（2）农业户口（只在选择项上划“√”） 三、改造内容 地面平整 （平方米），坡化 （处），房门改造 （个）； 厨房：低位灶台 （个）卧室：安装扶手 1 （副） 卫生间安装扶手 1 （副）；安装坐便器 （个），浴凳 1 （个）； 其他： 四、改造时间2013年 7月 五、改造前后对比照片（另附） 六、对改造是否满意 （1）满意??? （2）基本满意??? （3）不满意 七、对进一步做好改造工作的建议（可另附） 填表日期：2013.7.17 填表人： 杜美玲 审核单位：?? 钢城街道行宫社区 ? 注：按填写说明认真填写。 填写说明： 1、此表为贫困残疾人家庭无障碍需求数据统计，也是检验改造成绩、效果的依据，请如实填写。 2、对有选择答案的项目，只需在选择的答案编号上面划“√”。如：户籍性质：（1）√城镇户口 （2）农业户口 3、对没有备选答案的项目，在下面的横线上填写简单数字或文字。如： 35 （周岁） 4、在残疾人家庭基本情况和残疾人基本情况的调查中，要求户主姓名、联系电话、残疾人姓名、身份证号码准确无误，以便联系。 5、“三、改造内容”最后一项“其他”是指： 改善家庭卫生条件的其他措施，如安装淋浴器等。 6、有条件的地方在改造过程中，要尽量改善残疾人的居住环境。 7、农村残疾人家庭无障碍改造，要根据实际情况，可将重点放在地面平整和坡化以及对卫生间的改造。