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常见急腹症的诊断与鉴别诊断 黑龙江省农垦总医院胃肠外科 张天生 急性腹痛诊治过程中面临的困惑 发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断。 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿等多学科疾病。 常出现拖延诊断、检查或治疗不恰当，造成贻 误病情、人财浪费。 1．按神经支配、传导途径不同分类：  ⑴、躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激所致；  ⑵、内脏性腹痛：内脏神经受刺激引起； ⑶、感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带。 ⑴、躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感； ②疼痛常伴有腹膜刺激症； ③定位明确； ④植物神经反射缺如或少见； 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 ⑵、内脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感； ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊； ③疼痛性质和程度与脏器结构有关； ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关； ⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压 痛。 ⑶、感应性腹痛的特点： 内脏痛不仅局部定位极不明确，而且局部标识易混，因而有时被感受为皮肤痛。这被看作是因为内脏感觉纤维所产生的兴奋，在脊髓中扩散，波及到同节段皮肤传来的通道，再由投射而使该皮肤部位感到疼痛，甚至导致痛觉过敏症（发散投射说）。 ⑶、感应性腹痛的特点： 与各个脏器相对应的皮肤节段称为海德氏带（Heads band）或痛带。如肝脏异常时，而第八和第九胸椎背根支配的那部分皮肤则感到疼痛。这样的海德氏带的疼痛称为感应痛或关连痛（r-eferrod pain），有助于内脏疾病的诊断，同时对它的治疗反过来有时会感应到内部。 2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起） 二、急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。 二、急腹症的临床诊断思维及程序 （一）急腹症与急性腹痛的鉴别 1、外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状； 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫； 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现； 有腹膜刺激征； 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛； 2、内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状； 腹痛呈间歇发作，含糊而固定； 腹痛是多症状之一表现或阶段性主症，常先有全身中毒反应； 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失； 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征； 表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别 Ⅰ、通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？ Ⅱ、与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别； Ⅲ、与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别； Ⅳ、与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别等。 与急性腹痛有关的常见内科疾病的鉴别 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、DKA、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等。 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症等。 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 肾、输尿管结石等。 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者； 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者； 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者； 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者； 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者； 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者等。 腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起 炎症性 穿孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性 1、炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎…… 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重； 2、持续性； 3、炎性病变所在处症状及体征最明显； 4、全身中毒反应在腹痛后明显。 2、穿孔性