20103深静脉置管风险管理.pptVIP

中心静脉置管的风险管理及控制 河南省肿瘤医院 严明珠 前言 肿瘤内科病人经常需要经静脉给予化疗药物 晚期肿瘤病人常因营养不良需经静脉输注营养液 多次静脉穿刺后，使末梢静脉穿刺越来越不易操作，给护理带来困难，给病人造成痛苦，而中心静脉置管术是解决这一问题的良好方法。 但是，在临床中心静脉置管操作中常常存在风险，如何合理规避风险、减少并发症的出现显得尤其重要。 中心静脉置管的风险管理 风险管理定义 指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括对风险的量度、评估和应变策略。 理想的风险管理 是一连串的排好优先次序的过程，即是处理最大风险发生及低风险的过程。 风险识别 操作流程 进行风险控制 中心静脉置管的风险控制 风险控制定义 指风险管理者采取各种措施和方法消灭或减少风险事件发生的各种可能性，或者减少风险事件发生时造成的损失。 风险控制的四种基本方法 a)风险回避：有意识的放弃风险行为，但同时也放弃了收益 b)损失控制：制定计划和采取措施以减少风险损失——控制三个阶段（前、中、后）； 前：控制风险发生的概率 中、后：减少实际发生的风险损失 c)承担、转移损失：告知、同意书 中心静脉置管分类 经皮穿刺中心静脉置管术，有颈内外静脉、锁骨下静脉、外周和股静脉等入路。 股静脉部位的清洁度差，护理观察困难。 颈内外静脉置管外露病人感觉不方便。 因此优先选用锁骨下静脉和外周静脉穿刺。 中心静脉置管存在的风险 如何规避风险 1.准入制度 操作者资格 高年资主管护师 经过培训具有资格认证的护师 医生：颈内 锁骨上、下 护师：PICC 颈外 2.患者评估 患者情况 ：年龄 既往病史 ：糖尿病、心脏病史、脑梗病史、心脏搭桥术、心介入术、支架、凝血功能、肝病史、桶状胸、肺气肿、局部放疗病史、药物过敏史等。 患者状况耐受能力、患者的心理素质（敏感型） 检查血小板计数，了解患者是否正在接受影响凝血机制的药物治疗。新出现的原因不明的发热或WBC1000/m3。 患者穿刺部位的评估：左右贵要静脉、肘正中静脉、头静脉易于穿刺；有无乳腺手术（健侧，患侧）、有无胸外科手术（健侧、患侧） 适应症 输注刺激性较强的化疗药物，如长春瑞滨等，可以避免静脉炎的发生。 需连续静脉滴注48-120小时并使用静脉泵的病人。 多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，使选择末梢静脉穿刺有困难者。 营养不良的晚期肿瘤病人，需给静脉高营养者。 需经常静脉输注抗生素或化疗药者。 胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食的病人。 消化道大出血或休克病人。 相对禁忌症 上腔静脉压迫综合征的病人。 应用心脏起搏器的病人。 多发性血栓性静脉炎的病人。 严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。 有严重凝血机制障碍的病人。 若病人作一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁作中心静脉穿刺。 3.风险分担 签署同意书 告知风险 避免患者紧张的心理护理 置管前： 针对病情告诉病人为什么要做中心静脉置管，同时要告诉病人置管中需要他的配合，置管后的护理也需要他的参与。 减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历过中心静脉置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人我们将最大程度的减少患者的痛苦。 置管后： 要鼓励病人活动，但要避免剧烈活动，避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱。 4.置管前--物品准备 中心静脉导管、置管包(洞巾、持针器、镊子、换药碗、缝针、缝线)、消毒用品、肝素水、局部麻醉药、5ml注射器、皮肤贴膜、三通或可来福接头等。 肝素盐水的配制方法： 250ml生理盐水中加入12500u肝素钠，稀释成含肝素50u/ml。 导管的选择。 选择合适的导管 中心静脉置管分类 根据置入的导管不同 单腔中心静脉置管 双腔中心静脉导管 多腔中心静脉导管 根据穿刺部位的不同 颈内外静脉置管 锁骨上下静脉置管 外周静脉置管 股静脉置管 选择合适的导管 抗感染导管 选择合适的导管 一般导管 选择合适的导管 picc导管 材质 型号 血管相容性 巴德 剑牌等 5.操作环境 最大无菌屏障 特定环境：无菌区域，空气环境 治疗室，处置室 操作者： 无菌观念，无菌技术能力 患者局部皮肤准备 病房不合适 6.风险环节的控制 操作能力及穿刺水平 1.掌握了解局部解剖 6.风险环节的控制 操作能力及穿刺水平 2.穿刺手法规范 穿刺点的选择 穿刺针的方向 穿刺针斜面的方向 导丝禁忌回拉（防断裂） 续导丝的长度（至心脏位点） 续导管的长度（扩皮） 下面以锁骨上、下静脉穿刺为例讲解： 置管深度视不同的要求而异 插入锁骨下静脉： 从穿刺点量至胸锁关节的长度 插入无名静脉： 从穿刺点量至胸骨柄 插入上腔静脉： 从穿刺点量至胸骨柄与胸骨体交界处 穿刺注意事项 确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。 置入导