第6章 抗菌材料检测中心检测委托书（代检测协议）.docVIP

抗菌材料检测中心检测委托书（代检测协议） 协议编号（同检测报告、样品编号）：LH 记录编号：（客户，第一次送检客户请务必填写完全英文报告请用中英文填写。） 委托单位 联系人 单位地址 邮 编 联系电话 传真 电 邮 付款方/开票 样品信息（由客户填写，英文报告请用中英文填写。） 样品名称 样品数量 出厂批号 规格型号 商 标 样品来源 □送样 □抽样 制造厂商 □同委托方 检测类别 □委托检测 □定期监督 □其他： 检 测 面 □单面已标记双面清洁消毒方式5%酒精 □紫外照射湿热 15℃湿热 检后样品处理 □委托方领回 □主检方处置 服务类型服务 检测要求（客户填写） 检测项目 □抗菌性能：□大肠杆菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯氏菌铜绿假单胞菌白色念珠菌菌种 检测依据 条件参数 特殊说明 检测报告 □中文 □英文 报告份数 报告发送 □自取 □传真 □E-mail □快递 报告寄送地址 价格等（填写 检测费用 大写 ￥ 大约完成时间 年 月 日 到样方式 □送 样 □快递 □其他： 样品状态 声明：1）对送检品相关信息资料的真实性来源的合法性承担全部负责 2）委托方对物品的已知或潜在等安全要求和缺陷有如实告知义务。 3）到达中心，填好本协议并支付费用后主检方开始测试。 4）对来样负责检测结果仅反映该样品的评价检测结果的使用使用所产生的或间接损失，本中心不承担任何责任 委托方 代理人（签名） 日期 年 月 日 主检方 受理员（签名） 年 月 日 过程联系或其它事项记录 地址：北京市海淀区中关村东路29号理化所5#楼305室 邮编：100190 电话：010 传 真：010 E-mail：lhjc@ http:// 户名：中国科学院理化技术研究所 开户行：中国农业银行北京科院南路支行250101040005798 中国科学院理化技术研究所抗菌材料检测中心 控制编号：LHJC-413-2014 / 修改记录：第0次