术前讨论记录王美莲.docVIP

术 前 讨 论 记 录 姓名：王美莲 性别：女 年龄：37岁 科别：妇科 床号：8 住院号：507 讨论日期：2011年6月 28日 主持者：朱五香 记录者：吴伟伟 参加人员（姓名、职称或职务）： 涂丽芳 主治医师 （ 副院长） 朱五香主治医师（科主任） 杨爱莲 主治医师 吴伟伟医师 讨论记录（术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施） 一、经治医师朱五香介绍病情：患者王美莲，女，37岁，汉族，已婚，因突发右下腹痛18小时入院。体检要点：体温：37℃脉搏：84次/分 呼吸：20次/分 血压：90/60 mmHg，心肺无明显异常，腹软，肝脾肋下未及。术前诊断：1.盆腔包块2.黄体破裂？诊断依据：1、突发右下腹痛18小时。2、查体: 外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，无气味；宫颈：常大，Ⅱ度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。辅助检查：B超示： 二、吴伟伟：患者诊断明确，各项术前检查，未发现明显异常，无明显手术禁忌。做好各种术前准备：备皮、抽血交叉、术前用药及其他各项术前准备。手术方式：剖腹探查术。麻醉方式：腰硬联合外麻。 三、杨爱莲：注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:肠管、输卵尿管、膀胱等；3、术中术后出血；4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定； 5、腹部切口感染、血肿、裂开； 6、确诊有待术后病检，如为恶性，需再次手术或放疗、化疗可能；7、术后肠粘连、肠梗阻；8、其他无法预料的情况。 四、涂丽芳：该患者诊断已明确，各项术前检查均已完善，未发现明显异常。该患者手术指明显，无明显禁忌，在征得患者家属同意后，可行剖腹探查术。防范措施：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作，彻底执血；3、术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决。 五、讨论结果：准备今日在腰硬联麻下行剖腹探查术，做好各种术前准备：如备皮、抽血交叉、术前导尿及其他各项术前准备。注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:如肠管、输卵尿管、膀胱等；3、.术中术后出血；4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定； 5、腹部切口感染、血肿、裂开； 6、确诊有待术后病检，如为恶性，需再次手术或放疗、化疗可能；7、术后肠粘连、肠梗阻；8.其他无法预料的情况。 防范措施：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作，彻底执血；3、术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决。 1