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小学饮用水自查表 填表人： 年 月 日 学生人数 寄宿学生数 学校类别 农村□ 县城□ 城市□ （按卫生部2011年检查计划分类） 供水方式 及设施 （多选） 市政供水□ * 自建集中式供水 □ 二次供水□ 分散式□ 【（1）地下水： 浅井水（大口井）□ 泉水□； （2）地面水： 河水□ 窖水□】 提供开水□ * 提 供 桶 装 水 □ 自建集中 式供水 有无集中式供水卫生许可证 有 无 水源卫生防护 * （任一项不合格，视为不合格） 自备井是否设有井房 有 无 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无） 有 无 供水设施防护范围内有无污染源 有 无 是否设有警示标志 有 无 蓄 水 设 施 定 期 进行 清 洗 消 毒 * 是 否 是 否 定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） * 是 否 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否 不合格项目 二次供水 蓄 水 设 施 定 期 清 洗 消 毒 * 是 否 供水设备 卫生防护 * （任一项不合格，视为不合格） 蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏为无） 有 无 蓄水池 /水箱入孔是否加盖 是 否 蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁 是 否 蓄水池周围10米范围内是否有污染源 有 无 蓄水池有无警示牌或警示标志 有 无 水箱周围2米范围内有无污染物 有 无 水质是否合格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否 不合格项目 分散式供水 * （任一项不合格，视为不合格） 地面水取水点有无防护设施 有 无 自备井是否设有井房 是 否 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无） 有 无 取水设施防护范围内是否有污染源 有 无 是否设有警示标志 有 无 桶装水 桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无） 有 无 同批次水质检验报告 （非同批次报告视为无） 有 无 是否定期对饮水机进行消毒 （查记录） 是 否 2011年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起； 发病人数： 小学传染病防控工作自查表 填表人： 年 月 日 学 生 数 寄宿学生数 学校类别 农村□ 县城□ 城市□ （按卫生部2011年检查计划分类） 管理机构和人员设置情况 是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构 （查阅校正式文件） 是 否 普通高校 是否设校医院或卫生科 是 否 校医院是否设保健科（室） 是 否 城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室 是 否 卫生技术人员或专兼职保健教师配置 寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校 * 是否按600：1配备专职卫生专业技术人员 是 否 不足600人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师 * 是 否 学校是否设有传染病疫情报告员（要求本校在编正式人员） * 是 否 卫生管理及制度建设情况 本学期是否有传染病防控工作工作计划 是 否 健康教育是否纳入年度教学计划 * 是 否 是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案 * 是 否 主要制度 学生健康管理制度　 有 无 传染病疫情报告制度 * 有 无 学生因病缺勤与病因追查登记制度； 有 无 中小学校晨检制度 有 无 小学新生入学预防接种证查验制度 有 无 学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度 有 无 制度落 实情况 学生健康管理制度落实情况 　　 本年度是否对学生进行体检 是 否 体检机构是否有持有《医疗机构执业许可证》（见复印件） 是 否 是否建立学生健康档案（抽查2-3个新生班级） * 是 否 体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指