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《健康问卷调查表》 填表日期： 年 月 日 健检日期： 年 月 日 尊敬的先生/女士 您好 此问卷表是特别为您精心设计，请您在来体检之前详实填写，使之能真正成为医师为您量身定制健康检查项目及作为健康管理之重要依据。谢谢您的配合！ 如有疑问，欢迎来电咨询。 姓名 性别 年龄 出生日 年 月 日 血型 身高cm 体重kg 联络住址 身份证 邮 编 联络电话 移动电话 传 真 E-mail/QQ 最佳联络时间 □ 上午 □ 下午 □ 晚上 时间：_________ 一、基本资料： 1. 您是否做过全面的健康检查： □否 □是； 2. 您每 □1年 □2年 □3年 □3年以上做一次健康检查； 3. 您上次健康检查的时间距今：□6个月内 □12个月左右 □1-2年 □2-3年 □3年以上 4. 婚姻：□未婚 □已婚 □离婚 5. 教育程度：□初中 □高中 □大专 □本科 □硕士□博士 □博士后□院士 6. 职业：□企业主管 □专业人士 □教师 □医护 □律师 □会计师 □设计师 □工程师 □文娱体业 □商业 □信息业 □服务业 □工业 □农业 □家庭主妇 □学生 □其它 7. 职务：□负责人 □高阶主管 □基层主管 □职员 □其它 二、健康期望： 1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得： A. 身体感觉上：□ 很满意 □ 满意 □ 尚可 □ 不太好 □ 很糟糕 B. 主观态度上：□ 很重视 □ 还算关心 □ 不太在意 □ 无所谓 2. 您接受检查的目的是希望：(可多选) □ 早期发现疾病以利早期治疗 □ 找出身体不适的原因 □ 了解体质 □ 找出适合自己的保健方式 □ 例行常规健康检查 □ 保持青春延缓衰老 其它，请详述：____________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可多选) □ 改变生活形态 □ 改变饮食习惯 □ 营养辅助品 □ 药物 其它：___________________ 4. 您最希望解决的问题是（请依优先顺序）： A.____________________________ B._____________________ C.______________________ _ D.____________________________ E.___________________ _ _ F._____________________ __ 三、疾病史： 1.您是否被医师诊断出身体不适的病症？ □无 □有，具体疾病： ※ （女性填） (1)您是否怀孕？ □否 □是； (2)最近一次月经日期是 年 月 日 2.您是否曾经手术治疗（含激光/雷射开刀）？ □否 □是；手术部位 ，手术名称 手术距离现在时间：□3个月以内 □3个月-1年 □1-3年 □3-5年 □5年以上 3.您是否有长期服用药物（如治疗失眠、高血压、糖尿病、止痛等）？□否 □是 药物名称 ，治疗什么 。 服用多久：□3个月以内 □3个月-1年 □1-3年 □3-5年 □5年以上 4.您是否有对什么药物或食物过敏？ □否 □是，药物名称 食物名称______________________________________________________________ 四、家族史： 您有否家族遗传病史？□无 □有，具体 五、生活形态： （一）抽烟习惯 1.您有抽烟的习惯吗？ □否 □已戒烟，戒烟多久？ 年；□有，烟龄 年，___天____包 2.您是否常被动吸烟（二手烟）？ □是 □否 （二）喝酒习惯 1.您有喝酒的习惯吗？ □否 □以前喝现在