更换盘根安全事故解析.docVIP

2）案例剖析 承包商员工跌伤事故现场示意图 Ⅱ 原因分析： 直接原因：华隆公司普工刘正兵在登爬井口保温箱时，踩在保温箱安装扶手上的左脚滑落，致使该员工跌落在地面，造成其左大腿骨折。 间接原因：①石南采油站员工王俊华在指挥华隆普工更换井口盘根作业前，未进行工作前安全分析，未能辨识到此项作业的相关风险提示并制定对应防范措施；②石南采油站员工王俊华违章指挥，华隆公司普工刘正兵违章作业（华隆公司普工刘正兵无采油操作证，不能进行更换井口盘根操作，石南采油站员工王俊华却指挥其进行更换井口盘根作业）；③需要登爬到井口保温箱顶部的更换盘根作业，无员工登顶设施。 管理原因：①石南采油站管理干部安全管理不到位。该站大量存在着更换盘根作业需站在井口保温箱顶部的油井（此类油井保温箱高于1米，保温箱无专门上下扶梯设施），致使更换盘根作业存在滑倒跌落隐患，这一隐患在石南采油站一直存在，石南采油站管理干部未能引起足够重视；②石南采油站对于员工开展工作前安全分析工具方法的培训、使用和监督检查不到位；③石南采油站对员工违章行为督查不到位，致使该站员工存在违章指挥无证人员从事采油作业现象。 Ⅲ 经验教训： ①作业区加工制作井口更换盘根作业设施（暂称），并修定完善相关操作规程和技术规范； ②以此次事故为例，在作业区范围内广泛开展安全经验分享，教育员工吸取教训；并进一步强化“工作前冷静思考一分钟”意识；举一反三，在作业区范围内开展一次隐患排查与治理工作。希望各承包商单位和作业区全体员工能够认真吸取此次事故的教训，并以此为戒避免此类事故的再次发生。