【2017年整理】失眠的药物治疗.doc

失眠的药物治疗 欧建辉2009年10月15日 失眠是指在合适的睡眠环境中不能正常睡眠者，主要表现为入睡困难、维持睡眠困难、过早觉醒和睡后无恢复感，可引起躯体功能障碍或明显不适。 人的一生约30%左右的时间在睡眠中度过。新近多种流行病学调查表明，西方国家有不同程度失眠者约为35.2%。中国卫生部一项统计资料也显示，目前我国失眠者已达120~140万人次，失眠率高达10%~20%。据专家估计，到2020年全全球失眠者将超过7亿。失眠涉及人群范围很广，不管男性或女性、健康与否、老人或青年，均可发生。一般来说，女性失眠率高于其他年龄组。另外，50岁以上失眠者占总失眠人数的40%，60~90岁境遇性失眠或慢性失眠率高达90%。可见人人拥有良好睡眠是一个全球性的重大课题。 1 失眠的表现和分型 失眠的临床表现为：入睡时间超过30 分钟；夜间觉醒次数超过2 次或凌晨早醒；多噩梦；总的睡眠时间少于6小时；有日间残留效应，如次日早晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 按病程失眠可分为：一过性或急性失眠：病程小于4周；短期或亚急性失眠：病程大于4 周、小于3～6个月：长期或慢性失眠：病程大于6个月。 根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3 )》失眠症的诊断标准失眠可分为：原发性失眠：几乎以失眠为惟一症状；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念：对睡眠数量、质量的不满，引起明显的苦恼或社会功能受损；至少每周发生3 次，病程已达1 个月；排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况。②继发性失眠：由疼痛、焦虑、抑郁或其他可查证因素引起的失眠。失眠的客观诊断标准是根据多导睡眠图结果来判断：①睡眠潜伏期延长( 30分钟) ；实际睡眠时间减少(每晚 6小 时) ；③觉醒时间增多(每晚 3 0分钟)。 2 治疗原则 失眠的治疗取决于其潜在的病因、其主诉的病情和病程的长短，因此制定符合每例患者需要的个体化药物和非药物治疗方案非常必要 。药物治疗可帮助撤除药物或在不能撤除时，可维持药物在最低剂量。治疗原则如下： ( 1 )一过性失眠 ：一旦引起失眠的原因消除，症状即可缓解或消失，这种情况下，不 需要药物治疗；或者给予低剂量快速排泄的安眠药，治疗1～2 天。 ( 2 ) 短期失眠：患者应接受早期药物治疗联合认知、行为疗。通过心理治疗，解除其紧张因素，改进其个体的环境适应能力；对患者进行精神松弛方面的劝告和训练，指导安排合理的睡眠时间；避免白天小睡；不饮用含咖啡因的饮料和睡前散步或饮用适量的温牛奶等均有助睡眠。使用安眠药，接受最低有效剂量，时间不超过3 周；或间断给药，如服药1～2 天即睡眠很好 ，就可减少用量，或再维持1 ～2 天。 ( 3 )慢性失眠 ：患者应咨询相关专家，经专门的神经、精神和心理等方面的评估 。如有精神障碍者必须接受适当的治疗；对药物成瘾者，应进行戒毒或康复治疗；疼痛者可服用镇痛剂；夜间肌阵挛者可用氯硝西泮或作用相似的苯二氮卓类药物加以缓解。药物治疗必须与睡眠卫生教育、心理治疗等同时进行，且仅作为达到定时睡觉、形成良好的睡眠生理节奏 ，打断失眠的恶性循环，消除对失眠的恐惧和焦虑，减少较多情绪和生理觉醒这一目的而采取的辅助手段。服药8 周内应及时对患者的状况进行再评估。 3 药物治疗 既往所使用的疗巴比妥类等药物由于存在明显的宿睡、反跳和滥用危险，已逐渐淘汰。失眠的现今临床常用的镇静催眠药物不良反应逐渐减少，尤其是新型药物已逐渐向理想的安眠药标准接近，当前研究方向又转向新型的非苯二氮卓类药物，这些药物的选择性更强，效果更好，不良反应也更小。 3.1苯二氮卓类药物 过去的三十余年中，苯二氮卓类曾作为失眠治疗的首选药物。其非选择地拮抗r-氨基丁酸( GABA) A 复合受体，通过改变睡眠结构、缩短睡眠潜伏期、延长总睡眠时间等，起到镇静催眠、抗焦虑和肌松弛作用。按药物半衰期(T1/2) ，苯二氮卓类药物可分为短效、中效和长效。短效药的代表品种有三唑仑、咪哒唑仑；常用中效药有艾司唑仑 (舒乐安定) 、阿普唑仑、替马西泮( 羟基安定) 和劳拉西泮( 氯羟安定) ；长效药有地西泮和硝西泮(硝基安定)、氯硝西泮、氟西泮和夸西泮等。氯硝西泮等。本类药物毒性小。安全范围大，这点优于巴比妥类。一般说来。T1/2短的苯二氮草类药物比T1/2长的起效快。抑制呼吸弱。没有或只有轻微的白日残留作用。但是短效苯二氮草类药物容易成瘾。撤药时容易发生反跳性失眠。这种反跳作用与用药剂量无关。 此类药物常见不良反应：(1) 宿醉作用：用药后患者失眠症状改善，觉醒时仍有昏睡感觉，并伴有行为功能损害及觉醒减退；(2)成瘾倾向和戒断症状：由于反复或持久服用某