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盲 板 抽 堵 作 业 票 企业名称：____________________ 填 写 说 明 一、盲板抽堵作业票的管理必须严格遵守《厂区盲板抽堵作业安全规程》（HG23013-1999）的规定。 二、盲板抽堵作业票一式三份，一份交安全部门存档，一份交施工作业负责人，一份交作业部位负责人。 三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。 盲 板 抽 堵 作 业 票 编号： 装置名称 填写人 施工单位 施工地点 设备情况 原有介质 温度 压力 盲板情况 材 质 规 格 数量 编 号 作业时间 年 月 日 时 分 作业人员 年 月 日 时 分 相关作业票编号 主 要 安 全 措 施 确 认 人 1、作业人员着装符合要求。 2、作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。 3、关闭待检修设备出入口阀门。 4、设备管线撤压。 5、设备管线介质清空。 6、作业时站在上风向，并背向作业。 7、严禁使用产生火花的工具进行作业。 8、高处作业时系挂安全带。 9盲板按编号挂牌。 10、其他补充安全措施： 危害识别： 施工单位负责人意见： 签名： 安全部门负责人意见： 签名： 车间负责人意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：